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1、建设工程高大模板支撑系统验收记录表 单位工程名称圆通速递有限公司总部基地分部分项工程名称8-13轴高大模板建设单位上海中锦建设集团股份有限公司监理单位上海嘉蓝建设工程监理有限公司施工总承包单位上海中锦建设集团股份有限公司验收日期2014年5月25日验收高度6米支撑形式满堂脚手架钢管支撑模板支撑高度（超过8m）9米模板搭设跨度（超过18m）楼板厚度0.15米集中线荷载（大于20kN/m）施工总荷载（大于15kN/）参与验收人员签字：序号检 查 验 收 内 容施工单位自查情况验收组确认意见1高大模板支撑系统专项施工方案是否由建设科技委论证以经建设科技委论证查资料，确认已经论证。2施工单位根据专家组
2、的论证报告，对专项施工方案进行修改完善，是否经施工单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人批准签字后，组织实施的按论证报告，组织实施。经检查，已经经批准组织实施。3是否编制监理专项实施细则，并明确对高大模板审核内容、检查方法和频率，经总监审批4搭设前，项目技术负责人对现场管理人员、操作班组、作业人员进行安全技术交底，并履行签字情况 经安全交底查安全交底，符合要求5支架搭设前，项目组织对地基、基础进行验收基础经验收符合要求6搭设脚手架人员持证上岗情况，上岗人员是否定期体检合格持证上岗持证上岗查特殊工种证，符合要求7进场的主要构配件（承重杆件、连接件等材料）产品质量合格证、生产许可证、
3、检验报告情况有产品质量合格证、生产许可证、检验报告符合要求8对承重杆件外观抽检的记录（外观抽检数量不得低于搭设用量的30%）抽检符合要求符合要求9对扣件螺栓拧紧扭力矩进行抽查的记录（抽查数量应符合建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JGJ130-表的规定），对梁底扣件应进行100%检查进行100%检查符合要求10模板支撑立柱底部的垫板和底座是否符合技术规范要求符合技术规范要求符合技术要求11高大模板工程搭设的构造支撑系统立柱接长、扫地杆、纵横向支撑及水平垂直剪刀撑、与主体结构的墙、柱牢固拉接是否符合技术规范要求符合技术规范要求符合技术要求12扣件式支架高于4m，其两端与中间是否每隔4排立杆从顶
4、层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；碗扣式支架高度大于4.8m，顶部和底部是否设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置的间距是否小于4.8m符合技术规范要求符合技术要求13搭设高度2m以上的支撑架体是否设置作业人员登高措施。作业面应是否设置安全防护设施置作业人员登高措施，有设置安全防护设施。符合技术要求14支架搭设完毕后是否根据不同体系类型进行验收、并有独立的验收表式，项目技术负责人是否参与验收并签字；支架拆除前是否建立拆除申请制度15混凝土浇筑前，监理单位项目总监是否参加安全生产条件验收，是否有完整的监理旁站记录16混凝土浇筑施工方案，是否明确了浇筑顺序，并有确保支撑系统受力均匀的措施有混凝土浇筑施工方案符合要求17搭设、使用、拆除的应急防范措施有应急防范措施符合要求验收组责任单位签字盖章 施工总承包单位（章）： 监理单位（章）： 项目负责人签字： 技术负责人签字： 总监签字：2014年5 月 25 日 2014 年 5 月 25 日 年 月 日
