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1、 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!前 言医疗质量与医疗安全是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行各项规章制度、技术操作规范、诊疗常规、质量标准，加强基础、环节、终末质量管理，建立和完善可追溯制度、多部门协调、监督评价和持续改进机制，切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保各项质量管理制度贯彻落实，持续改进医疗质量，保障患者医疗安全，为患者提供安全、合理、方便、经济的医疗服务，提高医院核心竞争力。依据二级医院评审标准（2012版）实施细则、山东省卫生厅综合医院评价标准及实施细则和公立医院改革要求，结合我院实际，编印本手册。各临
2、床、医技、药剂等科室要组织科室人员认真学习，深刻理解和掌握其中重要内容，明确我院质量与安全管理组织体系和考核评价体系，尤其是质量管理中的医务人员自我管理，是全新概念与理念，职工不再仅是被管理的对象，更是医疗质量保障的主体，高素质医务人员是医院高质量的保障，因此，每位医务人员素质的提高非常重要，认真踏实的做好各种培训、考核是提高医务人员素质的有效途径。只有掌握持续改进标准和措施、掌握考核标准，才能更好地持续改进医疗质量。贯彻落实各项质量管理制度，尤其是核心制度，抓好重点部门、关键环节与薄弱环节的质量管理，切实持续提高医疗质量，保障患者安全，为患者提供安全、合理、方便、经济的医疗服务。为广大民众的
3、身心健康保驾护航是每位医务人员的责任，让我们携起手来，为实现这一目标而努力奋斗。目 录第一节 质量管理组织体系1第二节 各部门职责及医务人员自我管理2第三节 医院多部门质量管理协调制度7第二章医疗质量管理内容8第一节 强化医疗业务管理，提高医疗服务质量，控制医药费用8第二节 加强手术和麻醉医疗安全管理9第三节 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性9第四节 着力落实医院感染管理各项措施10第五节 加强基础护理，推行优质护理服务10第六节 医疗技术临床应用管理10第七节 加强临床检验的质量控制11第八节 临床用血管理12第九节 病历书写管理12第十节 优化服务环境和流程，提高服务效
4、率。12第十一节 患者安全目标管理12第十二节 宣教管理12第三章 医疗质量管理的措施和方法13第一节 医疗技术的管理13第二节 基础医疗质量管理13第三节 环节质量管理13第四节 终未医疗质量管理15第四章 医疗关键环节、薄弱环节质量标准与措施15第一节 医疗关键环节质量标准与措施15第二节 医疗薄弱环节质量标准与措施19第五章 主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进21第一节 非手术科室医疗质量安全管理与持续改进21第二节 手术科室医疗质量安全管理与持续改进22第三节 门诊医疗质量安全管理与持续改进23第四节 临床检验质量安全管理与持续改进26第五节 医学影像质量安全管理与持续改进28第六
5、节药事质量安全管理与持续改进30第八节 输血质量安全管理与持续改进35第九节 医院感染质量安全管理与持续改进37第十三节 质控科质量与安全管理持续改进40第十节 护理质量与安全管理和持续改进41第六章 医疗质量与安全指标43第一节 所有科室43第二节 临床科室44第三节 院感质量与安全目标45第四节 护理质量与安全目标45第五节 麻醉质量与安全目标46第六节 药剂科质量与安全目标46第七节 检验科质量与安全目标46第八节 输血科质量与安全目标46第九节 影像科质量与安全目标47第十节 中医质量与安全目标47第十一节 康复科质量与安全目标47第七章 医疗质量管理工作计划47第八章 医院医疗质量与
6、医疗安全持续改进考核办法48第一节 医院医疗质量与医疗安全考核评价目标与评价组织体系48第二节 医疗质量控制考核领导小组、各考核小组及职责：49第三节 考核结果的反馈与奖罚50第四节 考核标准：50医院对科室工作质量考核细则（试行）52麻醉科医疗质量评价体系与考核标准 （900分）55病案统计科质量评价体系与考核标准(160分)64超声科医疗质量评价体系与考核标准（550分）66放射科医疗质量评价体系与考核标准（900分）71检验科医疗质量评价体系与考核标准（800分）77输血科管理考核标准（共计100分）83内科医疗质量评价体系与考核标准（500分）90外科医疗质量评价体系与考核标准（600
7、分）97药剂科医疗质量评价体系与考核标准108山东省三级医院护理质量评价标准（试行）117第一部分：一级指标护理组织管理（100分）118第二部分：一级指标护理人力资源管理（100分）119第三部分：一级指标病区管理（100分）122第四部分：一级指标临床护理质量管理（100分）125第五部分：一级指标护理安全管理（100分）128医院感染管理考核评优评价细则（医疗部分）（总分100分）132医院感染管理考核评优评价细则（护理部分）（总分100分）133医院感染管理考核评优评价细则（护理部分）（总分100分）135医院感染管理质量考核评优评价细则（手术室）137医院感染管理质量考核评优评价细则
8、（供应室）141医院感染管理质量考核评优评价细则（检验科）145医院感染管理质量考核评优评价细则（门诊、换药室）148医院感染管理质量考核评优评价细则（洗衣房）151医院感染管理质量考核评优评价细则（医技科室）153 欢迎阅读本文档，希望本文档能对您有所帮助!第一章健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要第一节 质量管理组织体系建立由医院医疗质量与安全管理委员会及各专业委员会；质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、门诊部等职能部门；科室医疗质量与安全管理小组三级质量管理体系。建立多部门协调机制，明确各自职责，各司其责，通力协作，共同做好医疗质量与医疗安全管理工作。医疗质量与医疗安全管
9、理组织架构图 医院质量与安全管理委员会 质控科 反馈机制 仪器设备管理 委 员 会病案质量管理 委 员 会输血管理 委 员 会医疗质量管理 委 员 会医学伦理 委 员 会医院感染管理 委 员 会护理质量与安全管理 委 员 会药事管理 委 员 会院感科医务科护理部 监管 后勤病案室药剂科检验科 科室质控小组第二节 各部门职责及医务人员自我管理 医院质量与安全管理委员会负责制定医院医疗质量与医疗安全管理实施方案，对医院质量做出评估，制定改进措施，院长为第一责任人。各专业委员会负责制定本领域内质量与安全管理方案，制定本领域的目标、指标及评价标准。质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、门诊部等职能部
10、门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医疗质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室质量与安全管理小组负责科室质量管理，制定科室质量管理目标、指标、措施和考核办法，督促科室人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室医疗质量进行检查和考核，各科室主任为科室质量管理第一责任人。医务人员不仅是医疗质量中被管理的对象，更是医疗质量保障的主体，要加强自我管理，自觉执行各项规章制度、诊疗指南、操作常规、服务规范；要有慎独意识，树立终生学习的理念，不断完善自我，提高个人素质与竞争能力。各部门具体职责为：（一）医疗质量与安全管理委员会职责 1、在院长和医疗分管院长领导下监控全院医疗质量运行情况，完善院
11、、科二级质量管理体系，强化医务人员自我管理意识，配备专（兼）职人员负责医疗质量管理工作。2、制定医院医疗质量检查方法及评价标准，探索更为严谨、科学的医疗质量评价方法，对各科室每季度进行一次系统检查、分析、反馈。3、对全院医疗人员实施质量与安全管理教育和培训，提高全院医疗人员质量与安全管理和改进的意识及参与能力。4、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目标、质量管理规章制度和持续改进方案，并组织实施。5、协调各部门、科室及各个医疗质量管理环节，组织指导、检查、考核、评价科室质量与安全管理小组活动。6、负责处理和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的原因，制定改进或控制
12、措施。7、负责鉴定和推荐上级重点学科、科研成果、项目，鉴定科研成果、学术水平及年度优秀论文评选工作；审定全院学术活动计划和院级科研课题。8、负责对全院高风险诊疗操作者技术水平评价与授权、再评价与授权工作。9、每年不少于两次召开全体委员会会议,对全院医疗质量进行调查研究和分析，发现问题及时归纳、总结分析，制定整改措施，并向全院进行公布和讲评。（二）质控科职责1、负责医院的质量与安全管理总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。2、负责制定医院质量管理方案（包括目标、指标、措施、效果评价、信息反馈）。3、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃4、研究提高医疗服务质量、加强
13、日常监控的工作方法。协助建立医疗质量监控指标体系和评价方法。5、每季度对全院所有科室质控情况进行抽查，判断质量与安全指标的完成情况，追踪反馈问题的落实情况，提出改进措施。6、汇总各职能科室上交的对各科室的检查情况、分析总结及提出改进措施，汇总各科室质控小组上交的科室质量与安全管理月自查改进记录，以及从His系统调取各科室质量管理指标具体数据，进行分析、总结，提出改进措施，以医院质量与安全管理月报形式下发（每月1次）。7、依据医院绩效分配方案，每月1次将所有科室的医疗质量与安全管理检查结果，纳入科室绩效考核，提出奖惩意见，送院长审核。8、加强对全院职工质量与安全培训及教育，提高全员质量与安全意识。（三）医务科职责1、负责处理医院日常医政管理工作，执行上级行政部门的有关文件、规定和医院的决定、决议，并负责部署、督促、检查执行落实。2、负责起草拟定相关医疗管理的制度和办法并及时更新，解释相关医疗政策，督促临床科室各项规章制度的执行和落实。3、负责全院及科室平均住院日、药占比等医疗指标的系统管理工作。4、负责医院科室诊疗科目设置、床位变更等相关行政管理工作。5、负责医院医疗技术的准入管理及医疗技术分级分类的日常管理工作。6、负责全院医疗人员的专业技术准入、变更等工作行政管理手续。7、负责组织重大抢险救灾、突发事件的医疗救
