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1、全真模考班测试卷三第一考站：病史采集题男，50岁，右上腹痛波与全腹 5小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询 问该患者现病史与相关病史的容。时间：准备 3分钟，答题11分钟。初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性胆囊炎，急性弥漫性腹膜炎评分要点：(总分15分)一、问诊容(13分)(一)现病史(10分)1 .根据主诉与相关鉴别询问(8分)(1)发病诱因，与饮食的关系 2分(2)疼痛的性质、特点、有无放射，与饮食、呼吸、体位的关系2分(3)有无发热，发热规律和程度，与疼痛的关系，有无寒战1分(4)伴随症状：发作时有无呕吐、腹泻、黄疸等症状1分(5)二便、饮食
2、、睡眠 1分(6)缓解方式与效果1分相关解析：急性胆囊炎常在进脂肪餐后或夜间发作，表现为右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右 肩或右背部，伴恶心呕吐，合并感染化脓时伴高热，体温可达40Co急性非结石性胆囊炎的临床表现不甚典型，但基本相似。早期可有右上腹压痛或叩痛。胆囊化脓坏疽时可触与肿大的胆囊，压痛明显，围增 大，可出现反跳痛和肌紧。用手压于右上腹肋缘下，嘱病人腹式呼吸，如出现突然吸气 暂停，称为Murphy征阳性，是急性胆囊炎的阳性体征。CJtUlJrT值kilt急性弥漫性腹膜炎：根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器 损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎，发病较
3、突然；而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。1 .腹痛是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等 有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧, 因此病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延与全腹。2 .恶心、呕吐3 .体温、脉搏其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病 变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。脉 搏多加快；如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。4 .感染中毒症状病人可出现高热、脉速、呼吸
4、浅快、大汗、口干。病情进一步发展；可出现面色苍 白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绡、舌干苔厚、脉细微 弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代性酸中毒与 休克。5 .诊疗经过：(2分)(1)是否到医院就诊？做过哪些检查(血尿便常规，血生化，B超)？ 1分(2)治疗用药情况与疗效1分相关解析：急性胆囊炎时血白细胞明显增高者提示胆囊化脓或坏疽，血清转氨酶和血清总胆红素可能有升 高。超声检查为首选诊断方法，可显示胆囊增大。囊壁增厚，并可探与胆囊结石影像。CT可获彳#与B超相似的效果。胆道核素扫描可提示胆囊管有无梗阻，对诊断也有一定帮助。（二）相关病史
5、：（3分）。1 .有否药物过敏史1分2 .相关病史：溃疡病或慢性胆囊炎和胃炎史，腹部手术史，心血管疾病史2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分第一考站：病史采集题病史摘要：男性患儿，5岁，颜面水肿2天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询 问该患者现病史与相关的容。时间：准备 3分钟，答题11分钟。初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性肾小球肾炎评分要点：（总分15分）一、问诊容（13分）（一）现病史（10分）1 .根据主诉与相关鉴别询问（8分）（1）颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿2分（2）尿的变
6、化，包括少尿、血尿等2分（3）发病诱因与有无腰痛、心慌、气短等伴随表现2分（4）饮食、睡眠、二便、体重变化情况2分相关解析：急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血 尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。多种病原微 生物如细菌、病毒与寄生虫等均可致病，但大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。典型的急性肾小球肾炎临床表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，部分病人表现为 一过性氮质血症。患者的病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿与 血C3的规律性变化，重者表现为少尿型急性肾衰竭。1 .尿液改变2 .高血压3 .水肿4 .心功能衰竭5
7、 .肾功能异常6 .诊疗经过：（2分）（1）是否到过医院就诊，作过哪些检查（尿常规、肾功能）？1分（2）治疗情况如何1分（二）相关病史：（3分）1 .有无药物过敏史1分2 .与该病有关的其他病史：心、肝、肾、分泌疾病与咽部疾病史和营养状况二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点一0.5分（二）没有围绕病情询问一0.5分（三）问诊语言不恰当一 0.5分（四）暗示性问诊一 0.5分第一考站病例分析病史摘要：男性，17岁，左季肋部外伤后 10小时，口渴，心悸，烦躁 2小时。患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就 诊，拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感
8、觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。查体：T37.6C, P 110次/分，BP 90/60mmHg神清，颜面、结膜明显苍白，心肺 （-）,左季肋部皮下淤斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（土），肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 82g/L, WBC 901.0L为大量。伤员会出现不同程度的面色苍白、脉搏 细速、 血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现； 并有呼吸急促， 肋间隙饱满， 气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部X 线表现。三、进一步检查（ 4 分）1
9、. 腹部 B 超肝脾与血肿块1 分2. 腹部平片有无膈下游离气体 1 分3. 胸片肋骨，胸腔积液1 分4 . 腹腔穿刺 1 分相关解析：X 线检查：凡腹器官损伤诊断已确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，不必再行X线检查以免加重病情，延误治疗。但如伤情允许，有选择的X线检查对明确诊断还是有帮助的，最常用的是胸片与平卧位腹平片。腹腔游离气体： 为胃或肠管破裂的确证， 可表现为膈下新月形阴影。 腹膜后积气 （可有典型的花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹腔有大量积血时，小肠多浮动到腹部中央（仰卧位），肠间隙增大，充气的左、右结肠可与腹膜脂肪线分离。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横
10、结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹（侧胃韧带血肿）是脾破裂的征象。右膈升高，肝正常外形消失与右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的 可能。B 超检查：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤，能根据器官的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以与周围积血、积液情况。诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。四、治疗原则（ 3 分）1 .严密观察病f复查Hb P、BP必要时输血。2分2 .开腹探查月切除 1分第一考站病例分析病史摘要：患者，男性， 60岁，心前区痛一周，加重 2天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，两天来走路
11、快时亦有类似情况发作，每次持续35分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，尿便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5年，血压150 180/ 90100mmHg无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。查体：T36.5C, P84次/分，R18次/分，BP1807100mmHg一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触与，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无啰音，腹平软，肝脾未触与，下肢不肿。要求：根据以上病史摘要，将诊断与诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则 写在答题纸上。时间：15分钟评分要点：（总分 20分）一、诊断与
12、诊断依据（8分）（一）诊断（4分）3 .冠心病不稳定性心绞痛（初发劳力型）。1分心界不大，窦性心律，心功能 I级1分4 .高血压病出期（3级，极高危险组）2分相关解析：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续 时间更长，可达30min,胸痛可在休息时发生。下列线索可帮助诊断不稳定型心绞痛： 诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久地降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间 增加；出现静息或夜间心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关症 状，例如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。常规休息或舌下含服硝酸甘油的方法只 能暂时或不能完全缓解症状。但症状不典型也不少见，尤其在老年女性、糖尿病患者。体检可发现一过性的第三心音或第四心音，与由于二尖瓣反流引起的一过
