病历书写基本规范解读

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1、第一节 内科病历书写重点要求内科是各科的基础， 而内科病历又是各科病历书写的基础。 内科疾病通常分为消化、 心血管、呼吸、血液、 泌尿、 内分泌、 神经内科等专业， 病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、 准确、 及时、 完整、 规范以外， 还应根据各科的重点要求进行询问， 并加以重点描述。一、消化内科病历书写的重点要求（一）病史1. 现病史 消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。（ 1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史

2、；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。（ 2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。（ 3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。（ 4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。（ 5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹

3、痛的关系等。（ 6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。（ 7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。（ 8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。（ 9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。（ 10 ）厌食和体重减轻

4、：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。（二）体格检查1 . 皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。2 .腹部检查：为检查的重点。（ 1 ）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷） ，呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，

5、有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。（ 2 ）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张） ，腹部压痛部位（局限性或弥漫性） ，有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水音；肝牌是否肿大、压痛、形状，表面有无结节，质地（软、中、硬） ，边缘（锐、饨） ； 胆囊大小、形态、压痛。（ 3 ）即诊：肝浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音。（ 4 ）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失），腹部有无振水音、血管杂音。3.肛指检查：有无狭窄、包块或血迹等。（三）辅助检查根据病情需要选择。1 . 实验室检查：血、尿、粪常规检查，粪便潜血测定；肝功能、各型肝炎病毒血清标志物；腹水常

6、规、生化、培养及细胞学检查；血、尿淀粉酶测定；免疫学检测，包括甲胎蛋白（AFP）,癌胚抗原（CEA）,免疫球蛋白等，幽门螺杆菌的检测。2 .放射学检查：腹部平片、胃肠钡餐造影，钡剂灌肠，小肠造影；门静脉造影；腹部CT及 MRI 检查；胆囊造影等。3 .超声检查：肝、胆、胰、脾及腹腔超声检查等。4 . 内镜检查：食管、胃十二指肠和结肠、直肠的内镜检查；腹腔镜检查；超声内镜及胶 囊内镜等。5 .活组织检查和脱落细胞检查。二、心血管内科病历书写的重点要求（一）病史1 . 现病史 心血管病的常见症状有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿、发钳、咳嗽、少尿、咯血、头痛、头昏或眩晕、昏厥和抽搐等，多数症状并非心血管

7、病所特有，要仔细地进行鉴 别。（ 1 ）心悸：发生的诱因、发作持续时间、频率及程度，有无伴随症状（如发热、胸闷、下肢浮肿等） ，有无脉律不齐、脉率过快或过缓等。（ 2 ）胸痛：发生的时间、部位、性质、程度、放射部位、持续时间，发作频度、诱发 因素及缓解方式、发病年龄及伴随症状、有无恶心、呕吐症状等。（ 3 ）呼吸困难：发生的诱因、好发时间、起病的快慢，有无夜间阵发性呼吸困难，与 活动、体位的关系，是否伴有咳嗽和咯血（或粉红色泡沫痰）等。（ 4 ）水肿：初始出现水肿的部位、急缓、演变情况、是否凹陷性、与体位变化及活动 的关系，体重与尿量的变化，利尿剂使用情况，水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系等

8、。（ 5 ）昏厥：发作的诱因，发作与体位的关系、与咳嗽及排尿的关系、与用药的关系；晕厥发生的速度、 发作持续时间、 发作时面色、 血压及脉搏情况； 了解昏厥前是否伴有心悸，发生昏厥后是否伴有两便失禁或四肢抽搐， 以往有无中枢神经系统疾病史 （如脑缺血等） 或 心血管疾病史（如心瓣膜病或肥厚型心肌病等） ，既往有无相同发作史及家族史等。（ 6 ）发绀：发病年龄与性别、发绀部位及特点、发病诱因及持续时间等。出生时即有发绀或劳累后发绀，有无杵状指（趾） 。特殊治疗和检查情况也应详细记录，包括：药物应用情况，如强心药、利尿药、抗 心率失常药、扩血管药和降压药的药名、剂量、疗程、用法及疗效等；心血管手术

9、（如瓣 膜置换术等）及介人治疗（如经皮冠状动脉腔内成形术等）的情况；做过的特殊检查如胸透或胸片、心电图（包括运动试验、 24 小时动态心电图） 、电生理检查、超声心动图、心导管检查、心脏CT 或磁共振、心包活检、心内膜下心肌活检等。2 .既往史 有无风湿热、心肌炎、高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、结核病等病史。3 .个人婚育史、家族史有无烟、酒嗜好，父母是否为近亲结婚，家族中有无猝死者或类似疾病等。（二）体格检查应进行全面系统的检查，不可只注意心血管方面的体征而忽视其他的相关表现。1 . 有无发育不良、过高、四肢过长、蜘蛛痣等；有无二尖瓣面容；皮肤、黏膜有无淤点，有无皮下小结或环形红斑，有无唇

10、、指（趾）发绀或杵状指（趾） ，有无巩膜黄染、突眼等：有无颈静脉怒张、颈静脉搏动， 甲状腺有无肿大或杂音， 颈部、锁骨上区有无血管杂音或震 颤，颈部有无肿大淋巴结。2 .两肺有无湿啰音（特别是两肺下背部）或哮鸣音；腹部有无肝、脾肿大和压痛（特别是肝脏） ，有无腹水征，腹部有无血管杂音；脊柱有无畸形，有无下肢、腰骶部水肿；有无关节红肿、畸形；有无偏瘫（包括肢体瘫和面瘫）体征，有无病理反射征引出。3 .心脏及血管检查望诊：有无胸廓畸形，心尖搏动或心脏搏动的位置、范围和强度。触诊：有否心尖或心前区（或胸骨）抬举样搏动感，心尖有否异常搏动；心尖搏动的位置、强度，有无震颤（部位、期限）或摩擦感。叩诊：心

11、脏浊音界的大小。听诊：心率、心律，心音（包括强度、正常分裂、心底部第 2 心音固定分裂或逆分裂、P2 与 A2 的比较、额外心音、奔马律） ，杂音（部位、性质、时期、强度及传导方向）和心包 摩擦音。脉律及脉率，有无肝颈静脉回流征、毛细血管搏动征，有无脉搏短细，有无水冲脉、交替脉、奇脉，有无脉搏缺如（桡动脉或足背动脉） ，有无动脉枪击音，测量血压（必要时测量下肢血压） 。（三）辅助检查按病情需要选择。1 . 实验室检查：三大常规、血生化、心肌酶、微生物、免疫学检查。2 .心电图检查：包括运动试验、动态心电图。3 .胸部正、侧位 X 线片。4 .超声心动图、心功能测定。5 .其他检查：心脏电生理检

12、查、心导管检查、食管调搏、心放射核素、心脏CT或MRI、心包活检等。三、呼吸内科病历书写的重点要求（一）病史1. 现病史 对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展 演变过程应重点详细地询问描述。（ 1 ）咳嗽：咳嗽应询明时间、诱因、频率、性质（干咳或有痰）及持续时间与体位关 系等。（ 2 ）咳痰：痰的性质（浆液性、黏液性、黏液脓性、白色泡沫状、血性等） 、量和气味。（ 3 ）咯血：咯血的诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息 等。应注意与呕血及口咽、鼻腔出血等相鉴别。（ 4 ）胸痛：起病缓急，出现的时间、部位及性质，胸痛的发展及影响因素，特别注意有

13、无心脏疾病、肺及胸膜疾病及胸部手术史。（ 5 ）呼吸困难：起病缓急、可能诱因、出现的时间、发作特点及受限程度（如登楼、平地行走或静息时呼吸困难） ，缓解方法及是否伴有喘鸣及既往发作情况等。（ 6 ）对具有诊断和鉴别诊断意义的全身症状。如怀疑肺结核应询问有无发热、盗汗、乏力、纳差，局部腹痛、腹泻及血尿等症状。（ 7 ）发病以来的诊治经过，应用抗生素的种类、具体剂量及疗效均应尽量详细具体。化验检查的结果及演变、影像学材料及诊断意见应详细准确记录。2 .既难史 详细询问呼吸系统疾患及其治疗史， 应注意该病与目前疾患的关系。 如尚未治愈应在现病史中记述。有无结核病史和卡介苗接种史，有无过敏性疾病（如过

14、敏性鼻炎、尊麻疹）及可能引起哮喘的因素（包括食物、药物等过敏原） 。注意疾病史的治疗情况，如高血压及糖尿病的控制情况。有无长期服药史，服药种类、剂量等。3 .个人史职业、工种及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，居住环境及有无吸烟史（包括每日吸烟量、吸烟年、戒烟情况及被动吸烟等） 。4 .家族史父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（二）体格检查1 . 患者神志状态，呼吸频率、深浅、类型及体位；有无皮下结节及红斑；颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无肿大、压痛和粘连等。2 .胸部：应作为重点详细检查，肺部的阳性和重要的阴性体征均应逐项具体记明。（ 1 ）胸壁检查：包括

15、有无胸壁静脉曲张及血流方向、局部有无压痛。两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，有无隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、侧畸形） ； 注意呼吸活动时胸廓活动的情况。（ 2 ）肺部检查：应注意上下、左右、前后的对比检查。视诊：呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否对称，吸气性或呼气性呼吸困难。触诊：语颤强弱，有无胸膜摩擦感，有无捻发感或握雪感。叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、过清音或鼓音）与部位，肺下界等。听诊： 呼吸音性质、 音调和强度， 有无异常的气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音， 有无干、湿啰音，特别要写明啰音的部位、大小、性质，是否随深呼吸或咳嗽等动作而改变；有无胸膜摩擦音和语音传导改变。3.与呼吸系统有关的全身检查结果应突出重点加以记录。 如呼吸困难者应记录神志状态，有无发绀、 “三凹征”和鼻翼煽动等；肺心病患者应注意剑突下搏动、心界大小、心音及杂音情况；球结膜是否充血水肿，口唇有无发绀。颈部气管是否居中、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、肝脏大小及下肢浮肿情况；有无指、趾端发绀情况及杵状指、趾等。（三）辅助检查根据病情需要选择。1. 实验室检查血液（常规、生化、血气等）检查、尿检查、痰液和胸液（细