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1、。个案编号 ()#个案记录表案主姓名接案人记录人。1。一、接案记录表案主资料：姓名：性别：出生年月：住址：联络电话：婚姻状况：职业状况：家庭经济情况：居住类别：（ ）住家；（ ）学校宿舍；（ ）亲友提供；（ ）其它（请注明）使用社会服务的记录： （ ）没有；（ ）曾经有（请注明服务及何时）；（ ）现仍有接受服务（请注明）。问题需要 :（可多选）1. 主要问题 : ( )行为问题 （ ）学习问题（ ）经济援助（ ）儿童照顾2. 家庭关系 : （ ）婚姻（ ）兄弟姊妹 （ ）父母子女 （ ）其它3. 人际关系 : （ ）约会 （ ）同学 （ ）老师（ ）其它4. 情绪 :（ ）死亡 （ ）疾病 （
2、 ）自杀 （ ）悲剧 （ ）其它5. 复康服务 : （ ）身体残疾 （ ）智障 （ ）精神复康6. 不良行为 :( )吸毒（ ）酗酒（ ）赌博（）未婚怀孕（ ）滥交7. 家庭暴力 : （ ）虐儿 （ ）虐待配偶 （ ）虐老（ ）其它 注明 :* （ ）怀疑 （ ）确定 精神病家庭个案背景：案主自述之服务要求：。2。二、会谈记录日期 / 时间：案主 :咨询师 :地点：其他在场人士：目标案主的非语言表现( 仅适过程咨询师的处理用于面谈 )总结：咨询师对这次面询的建议：下次面询的计划和安排：。3。三、个案阶段评估表您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您觉得是什么原因？）您对会谈场地感到舒服吗？
3、您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达到什么样的效果?您对咨询师的服务有什么意见吗？您对下一次咨询有什么期待如果结案，请继续填写下表：结案原因：（ ）达到约定目标；（ ）甚至已发展出面对类似困难之能力；（ ）案主不愿继续接受服务；（ ）情况有变（例如死亡、搬家等）： _（ ）其他（请注明） ： _* 案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。4。四、个案结束评估表1. 你对负责咨询师的表现满意吗？非常不满意非常好123452. 负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）（ ） 没有提供帮助（ ） 行为问题（ ） 提供有用资料（ ） 学习问题（ ） 婚
4、姻关系（ ） 复康工作（ ） 家庭关系（ ） 健康问题（ ） 生活适应（ ） 人际关系（ ） 情绪辅导（ ） 就业辅导（ ） 转介服务（ ） 经济援助（ ） 管教子女技巧（ ） 其它 ( 请注明 )（ ） 司法矫正 / 安置帮教3. 总体而言，服务能否协助你面对解决你的困难？完全不能完全解决123454. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？完全没有改善完全解决123455. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？非常不积极非常积极123456. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？（ ）能 ( 原因 :)（ ）不能 ( 原因 :)。5。欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。6
