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1、关于两种矫治不同程度先天性上睑下垂术式的探讨 作者：熊舒原， 黄祖根， 郑厚兵， 吴杉英【关键词】 眼睑下垂； 额； 眼睑成形术； 外科皮瓣； 肌张力； 眼睑先天性上睑下垂； 提上睑肌缩短术； 额肌瓣悬吊术上睑下垂是一种常见的眼部畸形，多数为先天性的，发病率高。由于对外貌影响较大，患者求治迫切1。临床上常采用提上睑肌缩短术及额肌瓣悬吊术进行矫治。19962008年，笔者收集不同程度的先天性上睑下垂患者80例，共102眼，观察比较提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术的矫治效果，现将结果报道如下。1 临床资料1.1 一般资料施行提上睑肌缩短术及额肌瓣悬吊术共93例118眼，其中80例102眼获得有效随访，
2、随访时间为15年，平均3年。按下垂程度分为（1）轻度：32例36眼，行提上睑肌缩短术者20例22眼（轻度A组，图1），男性10例，女性10例，年龄331岁；行额肌瓣悬吊术12例14眼（轻度B组），其中男性7例，女性5例，年龄230岁。（2）中度：20例23眼，行提上睑肌缩短术者8例9眼（中度A组），其中男性4例，女性4例，年龄330岁；额肌瓣悬吊术者12例14眼（中度B组），其中男性8例，女性4例，年龄532岁。（3）重度：28例43眼，行提上睑肌缩短术者10例11眼（重度A组），其中男性5例，女性5例，年龄231岁；额肌瓣悬吊术者18例32眼（重度B组，图2），其中男性10例，女性8例，年龄
3、430岁。上述各组之间患者年龄、性别差别均无统计学意义（P>0.05）。1.2 手术方法1.2.1 术前一般检查检查视力，有无角膜炎、溃疡和上直肌麻痹等症状。排除重症肌无力、下颌瞬目综合征及上直肌功能障碍。下垂程度分为轻度：双眼平视前方时上睑缘位于瞳孔上缘；中度：上睑缘遮盖瞳孔上1/3 mm；重度：上睑缘遮盖超过瞳孔中央以上。用拇指压住眉弓测定提上睑肌肌力，嘱患者尽可能向上看，睑裂增大的高度即为提上睑肌肌力，分3级：良好（10 mm或>10 mm）；中等（49 mm）；弱（<4 mm）。1.2.2 手术过程在局部麻醉或全身麻醉下（不合作儿童）进行。提上睑肌缩短术采用上睑重睑皱
4、襞切口，切开皮肤，剪除一条眼轮匝肌，暴露睑板。于睑板上缘可见一沟状凹陷，用剪刀沿此沟向上分离，充分暴露上睑提肌。在睑板上缘内外纵形切开腱膜约5 mm，于两切口内伸入细长血管钳，将上睑提肌腱膜锁住。在睑板上缘和血管钳之间切断上睑提肌，向下牵引，在上睑提肌腱膜的中央、外侧和内侧，作3对圈形褥式缝合，将腱膜固定于睑板中下1/3交界处，按常规重睑成形术缝合切口。额肌瓣悬吊术经眉中、内1/3及中外1/3交界处各画一条垂线，两垂线之间为切取额肌瓣的范围。切开皮肤，剪除一条眼轮匝肌，暴露睑板。于骨膜浅面疏松组织以及额肌浅面向头顶方向分离，在外及内侧由下向上切开，形成一宽度为2 cm左右的额肌瓣，将肌瓣拉出，
5、下移1.5 cm达眶缘和瞳孔中点处即可。将额肌瓣按内、中、外3点固定于睑板中下1/3交界处，一般矫枉过正12 mm。1.3 手术疗效疗效满意：上睑缘位于角膜上缘与瞳孔上缘的中间，两侧上睑缘高度对称，弧度佳，双眼睑裂自然闭合相差< 3 mm，无上睑内翻倒睫，重睑皱襞明显。疗效不满意：上睑遮盖瞳孔上缘，双眼上睑缘高度相差>2 mm，上睑缘弧度不自然，有明显成角或切迹，双眼睑裂自然闭合相差>3 mm，重睑皱襞变浅或消失，出现上睑内翻倒睫，穹窿结膜脱垂等。1.4 统计学处理根据四格表资料的Fisher确切概率法进行统计学处理。1.5 结果轻度A组出现欠矫1眼，眼睑闭合不全1眼；B组出
6、现上睑内翻倒睫1眼，过矫2眼，上睑缘弧度欠佳、明显成角2眼，重睑皱襞消失1眼。中度A组出现欠矫2眼，过矫2眼，上睑缘成角1眼，双眼睑裂自然闭合相差>3 mm者1眼；B组出现眼睑闭合不全1眼，上睑缘高度与健侧相差>2 mm者1眼。重度A组出现欠矫2眼，上穹窿结膜脱出3眼。B组出现重睑皱襞变浅1眼，上睑内翻倒睫1眼。满意率为：轻度：A组>B组，有统计学意义（P<0.05），即对于轻度患者，提上睑肌缩短术治疗组的上睑形态及功能的矫正效果优于额肌瓣悬吊术组 （表1，图1）；中度：A组 2 讨论 先天性上睑下垂是常见的眼部畸形，严重者于出生后即遮挡瞳孔2，临床表现为平视时上睑不能
7、充分提起，患者需耸额扬眉或仰头以提高上睑视物，长此以往，可造成眉毛上抬、额纹变多变深、不良的仰头习惯以及颈部肌肉和颈椎畸形等,不但影响美观，且不同程度地造成剥夺性弱视，因此尽早手术不但可防止弱视发生，还可恢复眼裂正常高度并改善外观3。近年来矫治的手术方法不断改进，有百余种之多，其中应用最广泛的主要有筋膜悬吊术、提上睑肌缩短术以及额肌瓣悬吊术三种手术方式。筋膜悬吊术是通过筋膜间接地将额肌与睑板连接起来，但只有眉部明显上抬才能导致上睑轻度的上移，皱额、蹙眉、耸肩、仰头等不良习惯很难得到解决，其术后临床效果较差。同时自体大腿阔筋膜的移植，会留有长的切口疤痕，而异体筋膜移植还可能会出现排斥反应等缺陷4
8、。提上睑肌缩短术的优点为在眼睑上抬时睑板能沿着提上睑肌的方向向上、向后方向提起，上睑的静态提力接近正常，手术操作简单，术中出血少，术后并发症少，上睑外形自然，眼睑闭合好，患者术前的一些蹙眉、皱额、耸肩、仰头等姿态消失，既能保持上睑功能又能达到美容的目的，是矫正上睑下垂的较为理想的手术方法之一。额肌瓣悬吊术采用的额肌是一个活力及收缩功能较强的组织瓣，在睑板上的附着与睑板弧度一致，使上睑上抬更接近自然状态，且该肌瓣成活力强，比其他组织（如阔筋膜、丝线、异体巩膜瓣）更有弹性，不易吸收，也不会产生松弛现象，其效果优于各种利用其他组织或缝线间接借助额肌力量的手术，手术效果与提上睑肌肌力无直接关系，所以术
9、后提起上睑活动可靠而持久。鉴于筋膜悬吊术有较多的不足之处，笔者对本组患者均采用提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊的手术方式，取得较为满意的疗效。 正常的眼睑应无眼睑闭合不全或眼睑迟滞，眼球和眼睑能同时向上和向下运动，双侧睑裂高度完全对称或不对称在1 mm以内，双眉和睫毛高度、睑缘弧度及重睑皱襞均相对称。根据这一标准，迄今尚没有一种手术方式既能够纠正不同程度和类型的上睑下垂，又能完全符合眼睑的生理形态和功能，同一术式在局部处理上的差异也可能产生不同的术后效果。临床上需要根据患者上睑下垂的程度、提上睑肌及额肌的肌力和功能情况来决定手术方法。为了进一步了解不同患者采用不同手术方式的疗效，笔者对本组患者采用两
10、种矫治不同程度先天性上睑下垂的术式，在探讨研究中发现，提上睑肌缩短术治疗组中，对于矫治轻度患者，手术效果较佳，轻度患者的上睑形态及功能的矫正效果优于中重度者（P<0.05）；而不适用于中重度者，主要是由于患者的提上睑肌的肌肉较薄，肌功能较差者，勉强作大量肌肉切除或折叠前徙，张力过大，肌肉可能会撕裂或拉长而松弛，造成矫正不足或睁闭眼受限、导致手术失败。同时在研究中发现有时为了切除或折叠更多的肌肉，向穹窿顶部过度分离，超过穹窿顶部，经常导致上穹窿结膜脱出。而额肌瓣悬吊术适用于中、重度先天性上睑下垂，是因为额肌瓣是一个活力及收缩功能较强的组织瓣，在睑板上的附着与睑板弧度一致，使上睑上抬更接近自
11、然状态，因此在治疗中度及重度患者的上睑形态及功能的矫正效果方面明显优于轻度者（P<0.05），两者差别均有统计学意义。根据上述资料及统计学检验结果，笔者认为提上睑肌缩短术既能保持上睑功能又能达到美容的目的，符合生理解剖，但仅适用于轻度患者，而矫治中、重度上睑下垂采用额肌瓣悬吊术较为理想。 临床上一般上睑缘位置应过矫2 mm左右。术中如发现有“三角眼”、睑球分离等情况，表明额肌瓣在睑板上固定的位置过低，上睑提起过度，或3点固定的提升力不匀，需要及时调整。内翻倒睫是一种常见的并发症，主要由于肌瓣在睑板上固定位置过高所致5。笔者通过本组患者的治疗认为肌瓣固定睑板位置应在中下1/3交界处，不易发
12、生上睑内翻倒睫。 术前必须做好充分的准备。据报道，在矫治先天性上睑下垂的患者中，术后复发的并发症，提上睑肌缩短术不足占19.20%，不良占0.70%；采用额肌瓣悬吊术复发占2.94%。其原因主要是因为提上睑肌缩短不足，额肌瓣薄弱或悬吊松弛，额肌瓣疤痕化，丝线脱落等6。排除重症肌无力、下颌瞬目综合征及上直肌功能障碍外，术前必须仔细地测定上睑提肌肌力、额肌肌力，判断先天性上睑下垂的不同程度等各个方面进行全面评估。若术后短期出现过矫，而外观尚可，上睑缘及重睑皱襞弧度形态自然，无明显成角或切迹等，可嘱患者轻轻按摩上睑，从上往下。若是已经造成暴露性角膜炎，须及时再次手术来调整上睑缘位置，必要时可恢复上睑
13、下垂状态。总之，对于矫治先天性上睑下垂，必须注意上述之要点，进而选择最佳的手术治疗方案，以提高手术的成功率及术后疗效。【参考文献】 1黄小荣. 儿童重度先天性上睑下垂两种术式探讨J. 现代医药卫生, 2008,24(3):334336.2李青,林浩添,郑永欣,等. 两种先天性上睑下垂矫正术后言表改变恢复的差异研究J. Eye Science, 2007,23(4):219226.3张悦,王建军,刘娟. 环扎带额肌悬吊术治疗先天性上睑下垂6例J. Med J of Communications, 2007,21(1):87.4张德勇,王立航,蔡文茜. 手术治疗先天性上睑下垂36例临床分析J. 徐州医学院学报, 2006,26(6):568569.5魏奉才,公茂来. 美容整形外科M. 北京:人民卫生出版社, 2002:206213.6董刚,王菁洁,郝宇. 先天性上睑下垂治疗术式选择与疗效比较J. Medical Journal of the Chinese Peoples Armed Police Forces, 2005,16(12):914915. / 文档可自由编辑打印
