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1、第三章创伤骨科 第一节创伤性休克患者护理指引一、评估全身评估1、评估患者循环情况（面、口唇、巩膜的颜色、皮肤温湿度、生命体征、心率、心律、中心静脉压等、呼吸情况（呼吸方式、频率、节律、血氧饱和 度、 机械辅助呼吸及血气分析等神经功能情况（意识、瞳孔、生理反射等、腹部情 况（有 无腹胀腹痛、腹膜刺激征、胃肠道情况（有无恶心、呕吐，呕吐物的颜色、性状 及量, 肠鸣音，排泄物的颜色、性状及量、肾功能情况（尿量、颜色、性状及尿比重等 实验室 指标（血常规、血生化、出凝血时间、肝功能等。2、评估一般资料、现病史、有无创伤史、既往病史、过敏史。3、有无冠心病、高血压、糖尿病等全身疾病。专科评估1、评估患者
2、伤口的部位、渗血渗液情况。2、评估患肢血循情况：患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿胀的程度、毛细血管反应、动脉搏动情况等。3、评估患肢的感觉、运动、反射情况。4、评估患肢的感觉、程度、性质，与腹压、活动、体位有无明显关系。5、评估有无并发症：肺不张、肺炎、血胸、气胸、内出血、感染、切口裂开等，已经于手术相关的并发症，如脊髓损伤等。L、理社会支持评估评估患者（家属心理状态、家庭及社会支持情况、患者（家属对该疾病的相关知识 了解程度。二、现场急救护理1、体位:患者平卧仰卧中凹位，头胸抬高1020下肢抬高20 302、出血的处理:采取指压法、加压包扎法或止血带止血法对出血部位进行止 血。3、接触气道阻
3、塞，保持呼吸道通畅。4、心脏、呼吸停止的紧急处理：进行人工呼吸和胸外心脏按压。5、注意保暖，尽量减少搬动，对骨折处采取临时固定方法，必要时应用止痛剂。三、术前护理输液护理1、建立两条以上静脉通道，选择粗大血管，选择9号以上穿刺针头输液2、按先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾”的输液原则及时补充血容量。L、理护理1、建立良好的护患关系。2、说明手术的重要性，指导术前、术后配合知识3、调整患者及家属对手术的期望值。4、在患者入院时向患者热情详细的介绍医疗环境级医护人员以取得患者的 信任，同时向患者介绍相关的疾病知识，使其增加战胜疾病的信心。疼痛护理1、观察患者疼痛部位、性质、程度和持续时间，进
4、行疼痛评分。2、必要时遵医嘱予镇痛剂缓解疼痛，创伤早期禁止热敷局部止痛。3、直到患者深呼吸、转移注意力等放松技巧。生活护理1、协助生活护理，满足患者日常生活需要。术前准备1、解释手术的方式、麻醉方式、手术前后配合事项及目的，术后常见不适的预防及护理。2、告知所用各种药物的主要目的及不良反应。3、配血、备皮；术前禁食8 12h,禁水4 6h。四、术日护理送手术1、核对姓名、病历、物品2、测量生命体征，更衣，取下佩戴饰品、活动义齿，留置尿管。3、确认患者已禁食、禁饮；女性患者有无月经来潮。4、检查各种检查、检验结果及手术同意书是否齐全。5、遵医嘱应用术前用药接手术1、了解术中情况、手术方式、麻醉方
5、式。2、检测意识、生命体征、尿量及SP 02。3、低流量吸氧;知道患者深呼吸、有效咳嗽。4、观察伤口敷料有无渗血、渗液。5、妥善固定引流管 保持引流通畅；观察引流液量、颜色、性质；定时离 心方向 挤压引流管。6观察患肢血循环情况：患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿胀的程度、毛细血管 反应、动脉搏动情况等7、观察患肢的感觉、运动、反射情况。8、观察患肢的感觉、程度、性质，与腹压、活动、体位有无明显关系。9、去枕平卧6h,每2h翻身拍背，脊髓损伤及骨盆损伤患者轴线翻身，翻身时保持 肩部、背部、臀部在一条直线上。五、术后护理常规护理1、监测意识、生命体征、尿量及SP 02情况。2、观察伤口敷料有无渗血
6、、渗液，引流液量、颜色、性质；定时离心方向挤压引流管。保持引流通畅。每天正常引流50- 200mL;活动性出血：每天引流 400ml 或 2h 内 200ml。3、饮食:无胃肠道损伤或手术的患者，禁食6h后进食流质或半流质；术后第一天后予高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食。4、遵医嘱补充血容量，按时、按量使用抗生素、止痛药、神经营养药等。专科护理1、体位:每2h翻身拍背，脊髓损伤及骨盆损伤患者轴线翻身，翻身时保持肩部、背部、臀部在一条直线上。2、密切观察双下肢感觉、活动及会阴部神经功能恢复情况。并发症的观察及护理1、肾功能衰竭少尿期治疗与护理：限制水分和电解质：严格记录24h出入量;预防高钾
7、血症除 严格控制钾的摄入外，禁食含钾的食物及药物，清除坏死组织，不输库存血；纠正酸 中毒:应用碳酸氢盐治疗，严重酸中毒滤过治疗是最佳方法；营养疗法：低蛋白、高热量、高维生素饮食或肠外营养；控制感染：严禁应用 对肾脏有毒性的药物如氨基苷类及含钾药物；血液净化。多尿期治疗与护理：加强营养；预防感染并发症的发生，严密监测水，电解质平 衡情况，预防缺水、低钾血症、低钠血症。2、急性呼吸功能衰竭：保持呼吸道通畅。加强血液动力学的监护，保证 组织血量的有效灌注；严密监测血压、中心静脉压、心率、心排出量并详细记录。严格记录1224h液体和电解质出入量，以防止水肿或全身水肿的 形成。3、脑功能障碍：休克早期供
8、血未明显改变，患者变现为烦躁不安；休克期因脑供 血减少，患者出现神志淡漠；休克晚期可因DIC而导致昏迷或意 识丧失。4、胃肠道和肝功能障碍：胃肠功能障碍：消化功能明显障碍、应激性溃疡、全身炎症反应综合征；肝功能障碍：肝功能障碍、酸中毒5、心脏损害:冠脉灌注减少，心肌收缩性减弱。6酸中毒:根据血气分析结果，按医嘱予静脉输注5%碳酸氢钠。健康宣教1、配合治疗护理的重要性2、术后出现头晕、眼花、出冷汗等不适时，及时报告医护人员。3、术后疼痛症状加重或感觉丧失、大小便异常时，及时报告医护人员。功能锻炼根据创伤的部位、性质、手术方式进行功能锻炼指导，如呼吸训练、踝泵运动直 腿抬高、抬臀运动等。六、出院指导用药指导 解释药物使用的作用及副作用舌动指导1、按创伤的部位、性质、手术方式进行活动指导。2、伤口拆线72h后可洗澡。随诊指导术后1个月返院复查或遵医嘱，若伤口出现红、肿、热、痛、渗液等不适随 诊。
