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1、2022年医院感染管理制度参考医院感染散发的报告与控制第三十二条当出现医院感染散发病例时,经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告,并于_小时内填表报告医院感染管理科。第三十三条科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因,采取有效控制措施。第三十四条确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关规定报告和控制。第二节医院感染流行、暴发的报告与控制第三十五条医院感染流行、暴发的报告:一、出现医院感染流行趋势时,医院感染管理科应于_小时内报告主管院长和医务处(科),并通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时,医院应于_小时内报告当地卫生行政部门;全
2、国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时,应于_小时内逐级上报至省卫生行政部门;省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后,应于_小时内上报_卫生行政部门。四、确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关规定进行报告。第三十六条出现医院感染流行或暴发趋势时,应采取下列控制措施:一、临床科室必须及时查找原因,协助调查和执行控制措施。二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,基本步骤为:1、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊,计算其罹患率,若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平,则证实有流行或暴发
3、。2、查找感染源。对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。3、查找引起感染的因素。对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。4、制定和组织落实有效的控制措施。包括对病人作适当治疗,进行正确的消毒处理,必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。5、分析调查资料,对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述;分析流行或暴发的原因,推测可能的感染源、感染途径或感染因素,结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6、写出调查报告,总结经验,制定防范措施。三、主管院长接到报告,应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作,并从人力、物力和财力方
4、面予以保证。四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后,应及时做好下述工作:1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员,指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施;3、根据需要,组织有关专家协助对感染病人的诊治。五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时,应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。六、确诊为传染病的医院感染,按传染病防治法的有关规定进行管理。2022年医院感染管理制度参考(二)1.医院要认真贯彻执行_传染病防治法、_传染病防治法实施细则及医院感染管理办法、消毒管理办法的有关规
5、定,医院感染管理是院长重要的职责,是医院质量与安全管理工作的重要_部分;医院成立院内感染控制委员会,全面领导院内感染管理工作。2.建立健全院内感染监控网,以医院住院病人和工作人员为监测对象,统计住院病人感染率。3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测,督促检查预防院内感染工作。4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目,并作为医院质量管理的重要内容,定期或不定期进行核查。_把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况,纳入定期科室医疗质量管理与
6、考核的范围,并定期向医务人员与管理部门通报。6.建立医院感染控制的在职教育制度,定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作,严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度,要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。8.执行抗菌药物临床应用指导原则,提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。9.应当按照
7、医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。(二)医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3.每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的_,漏报率低于_。4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监
8、测。5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6.对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。7.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到_,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌_、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合医院消毒卫生标准8.环境卫生学的监测环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病
9、房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。监测方法按国家规定,卫生标准符合国家规定。(三)医院感染的消毒隔离制度1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则,进入人体_或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品,应先去污染,彻底清洗干净,再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品,应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种
10、穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法,如环氧乙烷灭菌等,内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或_戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法,不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3.化学灭菌或消毒,可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并按要求进行监测。更换灭菌剂时,必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒,用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水,每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5.手部皮肤的清洁和消毒执行_部消毒技术规范(_年版)。第页共页