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1、健康体检及评估表编号口口姓名：性别：联系方式：身份证号码：体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数(BMI)Kg/mi老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（19分
2、）生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁歹戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄1岁近一年内是否曾醉口酒1是2否饮酒种类/1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他._脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿一3龋齿一4义齿（假牙-咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）运动功能淋巴结足背动脉搏动血常规
3、*中医体质尿常规*空腹血糖*心电图*肝功能*肾功能*平和质气虚质阳虚质1听见2听不清或无法听见1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他1未触及2锁骨上3腋窝4其他桶状胸：1否2是呼吸音：1正常2异常罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有压痛：1无2有包块：1无2有脾大：1无2有肝大：1无2有移动性浊音：1无2有1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失血红蛋白g/L白细胞_X109/L血小板_X109/L其他尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他mmol/L或mg/dL1正常2异常血清谷丙转氨酶_
4、U/谷草转氨酶丄/L总胆红素_卩mol/L卩mol/L总胆固醇_mmol/L甘油三酯mmol/L血清肌酐血尿素氮mmol/L1是2基本是1是一2倾向是1是2倾向是辨识*阴虚质1是2倾向是痰湿质/7-/、11是2倾向O1是湿执质1是2倾向是血瘀质1是2倾向旬是气郁质J1邛1是2倾一oL是特秉质.1/I/、I7/7-111早2倾向早现存主要健康问题脑血管疾病1ALL厶卩典11Jall111未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力6心前区疼痛7其他/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有主要用药药物名称用法用量用药时间服药依从性1,n.2健康1体检无异常2有异常健康1纳入慢性病患者健康管理2建议复查危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目评定结果1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态制定健康计划
