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1、消化内科中西医诊疗常规肠易激综合征1胆囊炎3便秘6胃食管反流病11消化性溃疡14上消化道出血20慢性肝炎23肝硬化26菌痢30急性胰腺炎32脂肪肝34慢性胃炎37急性阑尾炎40功能性营养不良41肠易激综合征肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome,IBS)为一种与胃肠功能改变有关，以慢性或复发性腹痛、腹泻、排便习惯和大便性状异常为主要症状而又缺乏胃肠道结构或生化异常的综合征，常与胃肠道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病(GERD)和功能性消化不良(FD)同时存在。本综合征的曾用名有：“过敏性结肠炎”、“结肠痉挛”、“粘液性结肠炎”、易激结肠”等，近年来统一命名为肠易激综合征
2、。中医学对于本病以腹泻为主要表现的，诊断属于“腹泻”范畴；以便秘为主要表现的，属于“便秘”范畴。中医认为本病的病因主要是忧思恼怒、所欲不遂造成肝郁气滞，继而又影响到肠、胃而发病。诊断【临床表现】1.症状(1)腹痛、腹部不适常沿肠管有不适感或腹痛，可 发 展 为 绞 痛，持续数分钟至数小时，在排气排便后缓解。有些食物如粗纤维蔬菜、粗质水果、浓烈调味品、酒、冷饮等，可诱发腹痛。但腹痛不进行性加重。睡眠时不发作。(2)腹泻或不成形便常于餐后，尤其是早餐后多次排便。亦可发生于其余时间，但不发生在夜间。偶尔大便最多可达10次以.上。但每次大便量少，总量很少超过正常范围。有时大便 仅1 2次，但不成形。腹
3、泻或不成形便有时与正常便或便秘相交替。(3)便 秘 每 周 排 便1 2次，偶尔十余天1次。早期多间断性，后期可持续性而需服用泻药。(4)排便过程异常患者常出现排便困难，排便不尽感或便急等症状。(5)粘液便大便常带有少量粘液。但偶有大量粘液或粘液管型排出。(6)腹 胀 白天明显、夜间睡眠后减轻，一般腹围不增大。以上症状出现或加重常与精神因素或一些应激状态有关。部分病人伴有上胃肠道及肠道外多种功能紊乱的症状。还可伴有心理精神异常表现，如抑郁、多疑、紧张、焦虑、敌意等。2.体征盲肠和乙状结肠常可触及，盲肠多呈充气肠管样感觉；乙状结肠常呈索条样痊挛肠管或触及粪块。所触肠管可有轻度压痛，但压痛不固定，
4、持续压迫时疼痛消失。部分病人肛门指诊有痛感，且有括约肌张力增高的感觉。【辅助检查】1.实验室检查粪便呈水样便，软便或硬块，可有粘液。无其他异常.2.X 线根灌肠检查常无异常发现。少数病例因肠管痉挛出现“线征”。其他非特异性的表现有结肠袋加深或增多等。3,乙状结肠镜或纤维结肠镜检查肉眼观察粘膜无异常，活检也无异常。但在插镜时可引起痉挛、疼痛，或在充气时引起疼痛。有的医生在直肠中放入气囊，打气后病人出现疼痛。过敏结肠病人出现腹痛时，气囊的压力比正常人明显低。4.肠道动力检查与食管和胃不尽相同且不完善。【诊断标准与鉴别诊断】（-）诊断标准本病的诊断目前尚缺乏较客观、可靠的病理生理指标。而其症状学又无
5、特异，和一些肠道器质性病变的症状有很多重叠之处。因此，诊断主要建立在症状学积分和排除器质性病变的基础之上。当前国际上较多引用的，对 IB S 的诊断标准有下列两种：Manning诊断标准和罗马标准I、H,目前国际普遍采用的为罗马标准，罗马标准H较为严格，对于评价药物疗效更为可靠。罗马H诊断标准：一年内累计三个月以上反复发作的腹痛和（或）不适症状，且伴有以下3项中的2 项：排便后缓解，排便频率改变（排便3 次/日或3次/周），大便性状改变（稀便或干硬秘结）。1.4 根据其主要表现形式，肠易激综合征可分为不同类型，一般分为腹泻型和便秘型二大类，还有各种混合型。（二）鉴别诊断肠易激综合征与溃疡性结肠
6、炎、克隆病、结肠癌、痢疾、吸收不良综合征等的鉴别：肠易激综合征的病人常有阵发性肠绞痛，有时为便秘，粪呈颗粒状，有时则有腹泻，伴有里急后重和粘液便，但无血液。X 线检查可见胃肠道的运动加快，结肠袋形加深，张力增强，急性发作常和情绪紧张有关为本病的特征。1.溃疡性结肠炎以腹痛、腹泻、粘液脓血便和里急后重为特征，并可伴有消化道的外反应如结节性红斑、虹膜炎等。肠镜及根灌肠检查有诊断价值。病变多位于左侧之降结肠和乙状结肠，且呈连续性，可见溃疡及脓性分泌物和假息肉。2.克隆病患者大便更稀或水样，常无脓血，病变主要见于回肠末端，可影响结肠，特点为病变不连续，呈跳跃式分布。结肠癌多发生在中年以上者，位于左侧结
7、肠的常为环状生长，产生不同程度的肠梗阻，伴排便习惯改变；当肿瘤有糜烂、溃疡、坏死时，可表现为腹泻、血便和里急后重，直肠指诊和乙状结肠镜检查可发现三分之二以上的结肠癌病例，活检可确定诊断。3.菌痢多发生在夏秋季节，患者常有饮食不洁史，多数起病急，有发热、腹痛、腹泻、脓血便、里急后重症状。粪便检查镜检有大量脓细胞，细菌培养可获得阳性发现。4.吸收不良性腹泻病变主要在小肠，多见的是脂肪吸收不良，粪便为淡黄色或灰色，油腻糊样，常有恶臭。小肠吸收不良的原因又有多种，如胰源性、结合胆酸缺乏，细菌过度生长、小肠粘膜病变、小肠广泛切除术后等等，可分别做相应检查以资鉴别。【中医辨证】参考慢性腹泻与便秘的辨证分型
8、。由于中医认为本病的病因主要是忧思恼怒、所欲不遂造成肝郁气滞，继而又影响到肠、胃。因此临床一般常见肝气郁结证、肝气乘脾(肝脾不调)证、脾胃虚弱证。【治疗】(-)中医治疗1.辨证论治(1)腹泻型：参考慢性腹泻的辨证治疗。临床上常见伴有腹痛而泻，胁肋满闷，脉弦，则为肝脾不和，可用痛泻要方加减。常用中成药：参苓白术丸，科研制剂“IBS 1 号方”，固本益肠片等。(2)便秘型：参照我科便秘一病的治疗。常用中成药：舒肝片，科研制剂“IBS 2 号方”等。(-)西医治疗肠易激综合征的治疗目前在现代医学方面尚缺乏特效药物,常用于对症处理的药物包括解痉药、胃肠促动力药或抑制药、泻药、止泻药等，近年来在临床上研
9、究应用的药物如抗抑郁、焦虑类药、具有调节内脏敏感性的药物以及调整肠道菌群类药物，但目前仍没有单一种药物可满意的治疗肠易激综合征。1.支持疗法：除非患者全身情况太差，一般无需卧床休息，可参加轻劳动和工作。必须建立良好的生活制度，经常有适当的文娱活动。对平日体力活动较少的患者，除参加轻便体力劳动外，应强调体育锻炼，增强体质，以加速神经功能的恢复。2.药物治疗：稳定神经功能，保证睡眠，可选用安定、谷维素等。缓解肠痉挛和腹痛可用抗胆碱能药物如颠茄制剂、阿托品、普鲁苯辛等，或应用选择性肠道钙离子拮抗剂，如得舒特。伴有精神抑郁的患者可酌用抗抑郁药。3.其他治疗 1)饮食以少渣、易消化食物为主，避免刺激性饮
10、食及味道浓烈的调味品。以便秘为主的肠易激惹综合征患者，进食多纤维的蔬菜往往有治疗效果。(2)治疗胃肠功能性疾病不能单纯依靠某种特定的药物及针灸、理疗等措施达到治愈的目的。治疗关键在于解决思想矛盾，调整脏器功能。治疗方法应是综合的，根据疾病的不同阶段和患者的不同情况，运用不用方式进行思想开导。让患者了解疾病的性质、起病原因以及良好的预后等，才能真正解除思想顾虑，提高治愈的信心，并发挥其主观能动性。【疗效评价】1.疾病疗效判定标准(1)临床痊愈：大便次数、量及性状恢复正常，伴随症状及体征消失，与泄泻相关的西医疾病理化检查正常。(2)显效：大便次数每日23 次，近似成形，或便清而每日仅1 次，伴随症
11、状及体征总积分较治疗前减少70%以上。与泄泻相关的西医疾病理化检查复查显著改善。(3)有效：大便的次数和质有好转，伴随症状及体征总积分较治疗前减少35%以上，与泄泻相关的西医疾病理化检查复查有所改善。(4)无效：未达到上述标准者。2.证候疗效判定标准(1)临床痊愈症状、体征消失或基本消失，证候积分减少N95%。(2)显 效 症 状、体征明显改善，证候积分减少之70%。(3)有 效 症 状、体征均有好转，证候积分减少N30%。(4)无 效 症 状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：（治疗前积分一治疗后积分户治疗前积分 X100%胆囊炎胆囊炎是常见疾
12、病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。胆囊炎，与胆石病常为因果关系。胆囊炎症多先有胆囊结石，当胆石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖，发生感染而致胆囊炎；也有一部分无结石性胆囊炎，是由于胆囊功能异常，排空功能障碍，或致病细菌自血循传播而引起。胆管炎症可由于胆管结石和肠道致病细菌逆行感染引起，少数由胆管癌和胆道蛔虫病所致。而胆道经常的感染发生炎症，尤其是大肠杆菌和厌氧菌属的感染，又是原发性胆管结石的致病因素。1诊断：1.1 临床表现：1.1.1急 性胆囊炎：有较典型的发病过程，常起病在进油脂食后，表现为右上腹部剧烈绞痛,阵发性加重，痛常放射至右
13、肩或右背部，并出现恶心、呕吐等消化道症状。病情重时还会有畏寒和发热。急性非结石性胆囊炎的临床表现虽不甚典型，但基本相似，目病情发展同样较快。1.1.2 慢性胆囊炎：临床症状常不典型，大多数病人有胆道疾病史，慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复多次发作的结果，约 70%有胆囊结石存在。由于感染炎症反复发作，轻者在胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生；重者瘢痕形成，胆囊萎缩正常结构破坏，并与肝床紧密粘连，完全失去了浓缩和排出胆汁的功能。临床症状常不典型，大多数病人有胆绞痛病史，而后有厌油脂食、腹胀、暧气等消化道症状,，也会出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸者。检查时右上腹胆囊区有轻压痛和不适感
14、，B 超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。如显出结石影更有助于诊断。1.2 辅助检查：B 超检查显示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人还可见到胆囊结石影像。急性胆囊炎主要依靠临床表现和B 型超声检查进行诊断。急性非结石性胆囊炎则需仔细询问创伤和手术病史，再结合临床表现和检查进行诊断。2.辨证：2.1.肝胆气滞：右胁胀满或胀痛。口苦，善太息。常与情绪变化有关。舌淡红或舌红，苔薄白，脉弦。或有情志抑郁，乳房胀痛，胃脱胀满或胀痛，食少纳呆，心烦、头晕。2.2 肝胆气逆：右胁胀满或胀痛以胀为主，口苦。善太息。暧气频作，恶心呕吐急躁易怒，心烦不安。舌红苔白。脉弦或见胃脱气逆上冲感，胃脱胀满
15、或胀痛，大便不爽，少腹痛胀，头晕目眩，食少纳呆。2.3 肝胆郁热：右胁热灼热而痛，口苦，善太息。口干，舌红苔黄.脉弦数或见口渴目眩。心烦失眠，头痛目赤，急躁易怒。胃烷热痛，小便黄赤，大便秘结。2.4 肝胆湿热：右胁胀满或痛疼，口苦，善太息。口臭，目黄。舌红苔黄腻，脉弦滑或弦细。或脱腹胀满。食少纳呆。厌食油腻。小便黄赤，大便秘结或便如陶土或有发热。2.5 肝郁脾困：右胁胀满或胀痛，口苦，善太息，口中粘腻，皖痞腹胀，大便粘腻不爽或稀溃，舌苔白腻，脉濡。2.6 肝郁痰阻：右脉胀满或疼痛，口苦善太息，口吐痰涎，或咽中梗阻，吐之不出，咽之不下，舌苔白腻或胸膈满闷，情志抑郁目眩晕，形体肥胖。2.7 肝胆血
16、瘀轻证：右胁胀痛刺痛交替出现，以刺痛为主，口苦.善太息。舌暗或有瘀斑。脉弦细或见情志抑郁，院腹胀痛，面色晦滞，乳房胀痛按之有块，妇女月经不调。2.8 肝胆血瘀重证：右胁刺痛，昼轻夜重痛处固定，日久不愈，口苦，善太息舌质紫暗或有瘀斑，脉弦细或面色晦暗，肌肤甲错，或有i f 狼痞块妇女月经不调，经色紫暗，有块或痛经,经闭。2.9 肝肾阴虚（阴虚肝郁）：右胁隐隐作痛，口苦，善太息。口干咽干，舌红少苔、脉弦细数,心烦失眠，手足心热，头晕目眩，腰膝酸软耳鸣盗汗。2.10 肝脾阳虚（阳虚肝郁）：右胁疼痛或不温，善太息，口苦，或胁痛连及少腹，畏寒肢冷，周身乏力形体消瘦，神疲气短，面色发黑。舌淡暗苔白，脉弦细或沉细弦，或见腰脊冷痛，大便油薄.小便清长，胃脱不温，喜温喜按。3.治疗：3.1 中医治疗3.1.1 辨证论治：3.1.1.1 肝胆气滞：治法：疏利肝胆，理气通降方药：柴胡10g、白芍10g、香附10g、枳 壳 10g、苏 梗】0g、青陈皮各6g、郁金10g、香椽皮10g佛手6g。加减:大便不通加槟榔1 0 g,便秘加酒军3 g,腹部胀满加大腹皮1 0 g,头晕目眩明显加菊花10g、钩 藤 10g
