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1、2014 2017 年护理质量控制工作总结护理质量直接关系到患者的生命健康与安全，关系到医院在社 会公众中的形象。加强质量管理，不断提高护理服务质量，使患者满 意是护理管理的中心任务， 为适应护理工作发展的需要， 质控科实行 了由质控科护理质控成员、护理部成员、科护士长、病区护士长、病 区质控员组成的护理质量控制路径， 使护理质量在科学管理体制上有 了明显提高。现总结如下：一、开展的工作1、完善了质量控制体系 制定护理管理网络，建立质控科护理质控成员、护理部成员 -科 护士长及护理骨干为框架的护理管理组织网络， 修订并完善各种质控 网的工作职责， 对每一项工作均设计合理流程， 从而最大限度减少
2、护 理差错的发生，保证了护理质量。2、增强质量控制意识 护士长作为医院护理系统中最基层的管理者，其质量控制意识、 领导艺术、 管理能力及水平等直接影响质量控制环节。 通过派一些护 理骨干到上级医院进修学习、 在院内开展护士长管理培训班， 参加医 院组织的艾滋病、 结核病知识培训班， 同时增派护理管理者及骨干参 加院外组织的护理管理培训班，以提高护士长的管理意识和管理能 力，提高护理人员整体素质。 护士长充分发挥了以人为本的管理职能， 调动护士的主观能动性， 自觉地依照标准和制度， 对自身行为进行约1 / 10 束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识。3、改进和完善了全院各科室
3、质量控制评价标准为使优质护理更深入人心、 落实到位，进一步提高我院护理质量， 通过结合质控中存在的问题， 对全院各科室的护理质控标准进行进一 步修订，特别是将优质护理融入分级护理、病房管理等质控标准中， 强调绩效考核的落实， 以充分调动全院护理人员的主观能动性及工作 积极性，细化了质控标准， 便于质控人员掌控，及时发现一些潜在危 险，减少安全隐患。4、规范护理文件书写，强化法制意识 严格按照卫生厅护理文件书写规范要求， 制定了医院不同病区护 理文件书写规范及标准， 采取统一全员培训， 使护理人员更加明确护 理文件书写的意义，规范了护士的行为，保障了护理安全，提高了护 理质量；完整、客观、规范的
4、护理记录，为举证提供了法律依据，保 护了护患的合法权益。 各级护理人员也明确了如何才能书写好护理文 件，以达标准要求。5、开展“优质护理”和“三好一满意” ，提高护理满意度 随着社会的进步， 患者及家属对护理服务要求的进一步提高， 以 及“优质护理服务”在全院的全面铺开， “三好一满意”的深入开展， 做好患者基础护理、生活护理、健康宣教，提供优质的服务显得极为 重要，护理部对全体护理人员进行了总动员，说明开展“优质护理服 务”的重要性和必要性，以服务好、质量好、医德好和群众满意为准 则，严格要求自己， 鼓励护士长经常督促护理人员深入病房为患者服2 / 10 务，注重与患者的沟通、交流，质控科也
5、进行相应质量督促及检查， 提高了患者对护理工作满意度，减少医疗纠纷的发生。6、加强环节质量控制（1）发挥护士长质量控制主体作用。护士长的质量管理工作要有计 划，对其科室的护理工作进行循环式的自查、自评，做到质控指标人 人心中有数，达到全员参与护理质量控制。同时，护士长要做好几个 重要环节的质量管理，控制好高危环节（抢救急危重症患者、使用特 殊药物、更换床位、运送重患者检查） 、高危人群（危重患者、年老 体弱、新上岗护士）、高危时间（交接班、节假日、中午、夜间工作 人员少时），把好患者的入院、治疗、护理、出院重点环节关，重点 检查特殊管道、患者病情相关的安全隐患， 做好警示标识及安全防范， 确保
6、了护理安全和护理质量的落实。（2）建立、健全护士长夜间查房制度。制定长期的护士长夜查房机 制，护士长夜间查房时， 主要督促检查护理人员在岗及岗位责任履行 情况、危重患者护理工作落实情况， 做到白天护理质量监控与夜间护 理质量控制相结合， 使全院护理质控工作形成一个自查、 自审、日控、 夜查相结合的质控网络。7、做好质量控制反馈（1）以患者满意度为标准，持续改进护理工作质量。患者满意度是 衡量护理质量的最可靠标准之一，每季定期发放患者满意度调查表， 以患者的需求、评价、期望等来测评护理服务质量，对调查结果进行 整体分析。3 / 10二、主要存在问题及原因分析1、病区管理（1）主要存在问题：出院患
7、者终末处理不彻底，警示标识与患者病 情不符，个别患者无床头卡，应铃不及时；治疗带脏，床头铃坏、脱 落；治疗室脏、地面有棉签，无菌区与非无菌区未严格区分，消毒液 放置柜欠清洁，换药室床单未及时更换，办公室屋顶有蜘蛛网；晨间 护理不到位，患者床单元脏乱、渣屑多，陪人床、加床摆放凌乱，病 房窗台脏、地面有医疗垃圾，床下有便器，病房物品杂乱，床头柜东 西乱、欠整洁，窗台存放物品多、挂毛巾，厕所有异味，标本箱脏； 执行输液未使用反问试查对，输液滴数与医嘱及病情不符，输液、接 瓶执行者未签全名、签名太潦草难辨认，输液挂瓶多，输液卡记录不 规范，个别患者未挂输液卡；输氧卡书写不规范，给氧流量不准确； 患者停
8、氧后未及时记录及撤氧表， 使用中的氧管乱放， 待用氧管凌乱 未及时整理，备用氧表未防尘，使用中的氧表未定期清洁，氧气湿化 瓶及兰芯未定期消毒处理；口服药瓶外脏、瓶签字迹欠清晰，药品有 变质、过期现象，高危药品放置不规范（ 10%氯化钠与 10% 氯化钾 放在一起），与普通药品混放；精神类、毒麻药品未加锁保存，皮试 抢救盒内药品标识不清、注射器数量不符；心电监护仪脏；冰箱上堆 放物品、内存食物，其内物品乱、欠清洁，冰箱温度过高（ 20）、 温度记录不相符； 终末消毒记录不完善，物品、药品交接班记录本漏 接班者及月检查者签字； 个别护士对停电应急预案回答不全。 护士到 病房注射未携带注射单、接瓶未
9、戴口罩。4 / 10 （2）原因分析：住院患者多，护理人力资源相对不足，护士长忙于 事务工作，无暇顾及护理管理；个别护士缺乏病房管理理念、不重视 药品的规范化管理， 平常对备用药的质量检查力度不够， 导致过期药 品仍存在于药柜内， 不注重保持药瓶清洁； 个别护士不重视仪器的管 理及保养。2、基础护理、分级护理 （1）主要存在问题：床单元脏乱、欠整洁，未按护理等级巡视病房 及做好基础护理，危重患者生活、基础护理不到位，多依赖陪人做， 患者仍有皮肤、头发欠清洁及胡须长现象，患者自行操作氧气雾化， 膀胱冲洗液无患者姓名，心电监护电极片脱落，患者血压异常、发热 无后续观察记录，心电监护仪显示不清。责任
10、护士对患者病情“八知 道”回答不全，未能掌握患者病情、护理常规、抢救流程；操作前未 行告知义务，未能向患者进行用氧、 监护仪使用相关注意事项的宣教； 个别科室健康宣教资料不全，责任护士未能主动向患者进行自我介 绍，入院介绍、相应的护理措施交待不全；患者不知晓护士长、责任 护士、相关治疗、饮食、护理级别、 康复知识、用药检查注意事项等， 饮食卡与患者病情、护理级别与病情不相符， 置管患者引流管无标识、 床头无防脱落标识，记出入量患者床头无标识，危重患者无防压疮、 坠床标识，个别患者不佩戴腕带，翻身卡漏记录及签名、个别出现超 前记录，床头柜标本盒与患者姓名不符。引流管标识脏、留置针及贴 膜脏、有渗
11、血，未及时更换，输液中的针头未完全插入留置针肝素帽。5 / 10 （2）原因分析：少数护理人员思想停留在功能制护理，有重治疗轻 基础护理的思想，工作忙时忽略了患者的基础、生活护理，对患者病 情了解甚少，健康宣教只流于形式，不能真正落实到位，不重视患者 对服药、饮食、治疗、康复等健康知识的需求及掌握；对导管等专科 护理重要性缺乏认识； 个别低年资的护理人员缺乏护患沟通技巧， 同 时对疾病相关知识的深度、内涵了解不全。3、消毒隔离 （1）主要存在问题：一次性物品过期，无菌盘、封管液过期，棉签 开包无日期或书写不规范， 已开启的棉签仍放入无菌柜， 胰岛素开启 日期写错、个别有过期现象，开启的 0.9
12、% 氯化钠过期，冲药注射器、 皮试液未放入无菌盘， 抽出药液放冰箱内未注明时间， 体温计消毒液、 皮肤消毒液未盖严，消毒液开瓶无日期，有过期现象；紫外线灯管积 尘、不按时擦拭，终末消毒本、紫外线消毒记录本漏月检查签字。治 疗车下层存放待输的液体，输液空瓶放于治疗台上；治疗盘脏、乱， 内有使用过的棉签，治疗室利器盒已满、利器外溢，地面有垃圾， （2）原因分析： 主要是个别护士消毒隔离意识不强， 无菌观念淡薄， 不重视无菌物品、清洁、污染物品的规范放置，对院内交叉感染等潜 在危险认识不足，未能严格执行消毒隔离制度。4、护理文书 （1）主要存在问题：书写质量不高，书写仍有漏项、漏字、错字现 象，未按
13、时书写入院记录，交班不连续，不按医嘱观察、记录病情， 观察病情不够细致， 专科护理措施欠有针对性， 护理记录上未能反映6 / 10 护理级别及实施了的护理措施； 皮试阳性者， 未记录对患者及其家属 的告知；记录的生命征与体温单不相符； 归档病历首页、 护工同意书、 护理记录、体温单漏项、排放装订不规范，医嘱单漏手签。（2）原因分析：少数护理人员工作责任心不强、法制观念淡薄，对 书写规范认识不足、理解不深，病历书写缺乏内涵，电子病历使用不 熟练；对护理文书法律性认知不足，存在隐患缺乏预见性认识，专业 理论基础不扎实，观察病情及表达能力欠佳。5、优质护理服务（1）主要存在问题：除了存在分级护理、病
14、房管理、消毒隔离、急 救药品物品管理、护理文书、患者满意度调查等问题外，个别科室缺 开展优质护理服务动员会记录，漏年度总结，满意度调查未开展、开 展后未进行系统的统计， 无存在问题原因分析及整改措施的落实； 个 别科室无绩效考核制度及方案， 床护比不达标， 未能实行层级管理及 合理排班；护士不知晓优质护理服务工作基本要求， 不熟悉相关制度、 工作职责、护理常规；特殊科室温馨提示、区域标识、相关健康知识 等宣传资料较少， 未能体现开展优质护理服务； 个别患者不知道已开 展优质护理活动。（2）原因分析：主要原因为管理者对优质护理内涵理解不深，不能 将其落实到实处； 个别护理人员对优质护理服务开展认
15、识不足， 重视、 宣传不够。6、满意度调查（1）主要存在问题：最不满意项为患者未知晓责任护士、本病区护7 / 10 士长、护理级别、适合自己病情的饮食、相关治疗护理相关知识，入 院后护士未能协助进行卫生处置（修剪指、趾甲、刮胡须等） 。（2）原因分析：护理人力资源不足，护士无更多的时间与患者沟通 和做好基础护理。三、各项护理质量指标完成情况1、整改前：病房管理合格率 99.21% ，急救物品完好率 97.62% ，护 理文件书写合格率 100% ，消毒隔离合格率 96.83% ，分级护理合格 率 100% ，基础护理合格率 100% ，护理工作满意度 49.06% ，优质 护理合格率 11.6
16、7% ，护理技术操作合格率 100% ，常规器械消毒合 格率 100% ，一人一针一管一灭菌执行率 100% 。2、整改后：病房管理合格率 100% ，急救物品完好率 100% ，护理 文件书写合格率 100% ，消毒隔离合格率 100% ，分级护理合格率 100% ，护理工作满意度 93.3% ，优质护理合格率 100% ，护理技术 操作合格率 100% ，常规器械消毒合格率 100% ，一人一针一管一灭 菌执行率 100% 。四、改进措施及明年持续改进计划1、以“优质护理”、“三好一满意”标准为准绳，树立“以患者为中 心”的质量意识， 杜绝护理缺陷的发生。 全面进行广泛爱岗敬业教育， 弘扬对患者的高度负责、 对技术精益求精的无私奉献精神， 增强护理 人员事业心和责任感，认真履行岗位职责，杜绝护理缺陷的发生。 2、为了充分发挥护士长的管理职能，加强护士长管理知识、管理理 念和专业知识的再学习，将采取进修、参观学习等方式，借鉴他人的
