《儿童结构化访谈(多动、抑郁等测试)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童结构化访谈(多动、抑郁等测试)（18页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、儿童与家庭信息表日期： 年月日填写人： 与孩子的关系：孩子的姓名： 男孩 女孩孩子的民族：孩子的生日： 年月日年龄：孩子的地址：省市区/县邮编：孩子的健康保险：无医疗救助私人公司（具体）：孩子的法定监护人：1、姓名：与孩子的关系：地址：省市区/县邮编：家庭电话： 办公电话： 手机：生 日最高学历：民族：职业类型：工作地点：工作时间/小时数：上班时间可以联系吗？ 不能能什么时间？2、姓名：与孩子的关系：地址：省市区/县邮编：家庭电话： 办公电话： 手机：生 日最高学历：民族：职业类型：工作地点：工作时间/小时数：上班时间可以联系吗？ 不能能什么时间？孩子是收养的吗？ 不是是 孩子通常跟谁在一起住
2、？其他跟孩子一起居住和生活的成人和儿童： 请列举上面没有提起的所有其他跟孩子一起居住的成人和儿童。包括继父母的孩子，收养的孩子，以及有关的 成人。姓名年龄性别与孩子的关系未跟孩子一起居住的兄弟姐妹：姓名年龄性别与孩子的关系孩子的最佳联系人：（如果不同于法定监护人）姓名：与孩子的关系：地址：省市区/县邮编：家庭电话： 办公电话： 手机： 孩子的非法定监护的亲生父母：1、父亲的姓名：生 日：地址：省市区/县邮编：职业类型：一最咼学历：是否健在？ 是不是死亡时间：死亡原因：不跟孩子一起居住的原因？多久探视孩子一次？2、母亲的姓名：生日地址：省市区/县邮E编：职业类型：最咼学历：是否健在？ 是不是死亡
3、时间：死亡原因：不跟孩子一起居住的原因？多久探视孩子一次？因为我们偶尔会对我们的服务进行追踪评估或者由于其他原因需要联系家庭，所以我们很感激你们能告知两个其他联系人的信息，如果我们不能直接找到你们，可以通过他们转达信息。1、姓名：电话：地址：省市区/县邮E编：2、姓名：电话：地址：省市区/县邮E编：对孩子的担忧你对孩子有哪些担忧？孩子的力量在哪里？你希望看到孩子身上发生什么？孩子的学校历史孩子的学校：年级:老师：电话：可以直接联系孩子所在学校的员工吗？不能能 最佳联系人是学校地址：邮编：如果有请描述1、2、3、4、孩子有学习问题吗？ 孩子在学校有行为问题吗？ 孩子在学校有社交问题吗？ 孩子正在
4、接受学校的特殊帮助吗？没有没有没有 没有有.有.有.有.有.有.电话：邮E编：（例如，辅导，特殊教育，指导咨询师）5、 孩子留级过吗？没有6、 其他学校问题呢？没有孩子的医疗历史孩子内科医生/儿科医生：内科医生地址：最后一次身体检查的日期： 结果：1、孩子因为行为或情绪问题服药吗？ 没有有请详细描述 药物名称剂量目的效果医生2、孩子因为其他原因服药吗？ 没有有 请详细描述药物名称剂量目的效果医生3、孩子经历过重大的疾病，意外事故，手术，残疾或缺陷，或反复的身体问题吗？ 没有有 请详细描述问题类型年龄治疗医生4、孩子有过敏症吗？（比如，灰尘，花粉，宠物，某种食物）没有有 请详细描述5、你对孩子哪
5、方面的健康问题比较担忧？ 没有有请详细描述怀孕和新生儿期出生体重：（公斤）请说明在怀孕或新生儿期，你的孩子发生的下列事情：如果有请描述1、母亲怀孩子期间出现的身体症状？ 没有有（如，出血，感染，高血压，糖尿病，抽搐，体重增长过快，外伤，手术）2、母亲在怀孕期间服用过药物吗？没有有3、母亲在怀孕期间抽烟吗？没有有4、母亲在怀孕期间饮酒吗？5、母亲在怀孕期间吸毒吗？没有有没有有6、母亲在怀孕期间经历了异常压力吗？ 没有有如，婚姻问题，工作，经济，生存环境问题，跟其他人的问题）7、有没有出现分娩问题？没有有（如，延迟分娩，出血，逆位生产，使用生产钳，剖腹产）8、孩子是早产吗？9、孩子在新生儿期有什么
6、问题吗？没有有没有有（如，天生皮肤发青，出生缺陷，黄疸，癫痫，感染，外伤，喂食或睡眠问题）10、孩子婴儿期是否很难抚养？没有有 发育迟缓如果有请描述1、你有没有发现孩子在发育过程中的问题呢？没有有2、孩子在下列方面发展困难或缓慢吗？没有有a 独立行走没有有b 说话没有有c 排便训练没有有d 膀胱训练没有有e 夜晚保持干燥没有有f 系鞋带没有有g 骑单车没有有h 阅读没有有i 书写没有有孩子的气质如果有请描述1、孩子过度活跃吗？没有有2、孩子很难集中注意吗？没有有3、孩子很难静下来完成一件事吗？没有有4、孩子会在没有任何明显原因的情况下很快从开心变得悲伤吗？没有有5、孩子很容易被打败吗？没有有6
7、、孩子会因为突然的改变而难过吗？没有有7、孩子的情绪反应是不可预测的吗？没有有8、孩子会花很长时间去适应新的环境或人吗？没有有9、孩子对身体疼痛的反应强烈吗？没有有10、孩子对其他事情的反应强烈吗？没有有孩子的早期行为如果有请描述1、孩子在下列领域有问题吗？没有有a 纪律没有有b 脾气没有有c 打架没有有d 情绪没有有e 跟他人关系没有有f 其他行为没有有家庭史孩子的亲戚中有下列问题吗？如果有请描述1、神经性疾病（如癫痫，痉挛，虚弱）没有有2、慢性疾病没有有（如糖尿病，甲状腺病症，心脏病，中风）3、心理疾病没有有（如精神分裂症，双向或躁郁症，抑郁，焦虑，神经崩溃）4、精神迟滞没有有5、学习问题
8、没有有6、行为问题7、过度使用酒精 8、药物问题药物成瘾 9、法律纠纷 10、就业问题 11、自杀行为 12、暴力行为 13、其他问题没有有没有有没有有没有有没有有没有有没有有没有有14、孩子家里有其他人看过心理专家、精神科医生吗？没有有当前的生存环境孩子当前的生存环境中出现过下列问题吗？如果有请描述1、孩子主要监护人的婚姻或人际关系问题没有有2、兄弟姐妹或其他一起居住的人出现问题没有有3、工作环境中的问题没有有4、目前居住条件或邻居的问题没有有5、儿童生存环境或家庭中近期的重大变化或压力事件没有有.6、家庭内或邻居的暴力没有有.7、家人或邻居的酒精或药物使用问题没有有.8、其他问题没有有.请
9、写下你认为我们应该知道的任何其他事情：被访者姓名： 与孩子的关系：孩子的姓名： 孩子的生日： 年月一日现在我想问一系列具体的问题，关于孩子有时感到困扰的行为，社会，或情绪问题。当我问到这些事情时，请 注意它们并不一定就是坏事或不正常，这些情况其实在健康正常的孩子身上也会时有发生。我希望你能告诉我，你 的孩子做这些事情是否达到了不符合他的年龄和性别要求的程度。对立违抗性障碍(ODD313.81)诊断要求满足 4个及4个以上症状。症状必须是在孩子所属年龄阶段不应当出现的；而且至少持续6 个月之久， 还必须有明显的证据表明症状对社会、学业或职业功能带来明显的损害。我将问一些关于你的孩子在过去 6 个
10、月里行为的具体问题。对于我问及的每一个行为，请告诉我你的孩子是否 表现出相应的行为，并且相对于同年龄的其他孩子来讲，他的行为是不恰当的。A、对立违抗性障碍的症状在过去的 6 个月内，你的孩子有没有表现出下列症状：有没有不知道1、常常发脾气有没有不知道2、常常跟大人争吵有没有不知道3、常常拒绝服从成人的要求或规则有没有不知道4、常常故意激怒别人有没有不知道5、常常因为自己的过错或不当行为责怪别人有没有不知道6、易激怒有没有不知道7、常常生气或发怒有没有不知道8、常常心生恨意或想报复B、这些行为至少在过去6个月一直存在吗？有 没有 不知道C、 在孩子几岁的时候这些行为第一次造成了他的问题？(岁)D
11、、这些行为带来了下面的问题或损害吗？有 没有 不知道 1、跟其他人之间的社会关系有 没有 不知道 2、学业成绩E、排除标准症状只在精神病障碍或情绪障碍发作期间才会出现，或者达到了品德障碍的标准 检查是否所有上述要求都满足。ODD（ 313.81）品行障碍CD）（312.8）诊断要求在过去12 个月内出现3 个及3 个以上症状，或者在过去6 个月内至少发作一次；还必须有明显的证据 表明症状对社会、学业或职业功能带来明显的损害。现在我想问一些你的孩子可能做过的其他事情。对于这些行为，请回顾过去12 个月，然后告诉我在那段时间内 他是否表现出这些行为。A、品行障碍症状在过去的12 个月内，你的孩子有
12、没有表现出下列症状：有没有不知道1、经常欺负、威胁或恐吓他人有没有不知道2、常常挑起身体搏斗有没有不知道3、使用过可能造成他人严重身体伤害的武器（如球棒，砖，碎瓶子，刀，枪）有没有不知道4、对他人进行身体虐待有没有不知道5、对动物进行身体虐待有没有不知道6、偷抢行为（有受害者）（如行凶抢运，扒包，敲诈，武装抢劫）有没有不知道7、强迫他人性行为有没有不知道8、故意放火以造成严重损失有没有不知道9、故意毁坏他人财产（除放火外）有没有不知道10、闯入他人房屋，大楼或汽车有没有不知道11、经常为了获得好处或逃避责任而撒谎（骗别人）有没有不知道12、偷盗无价值的物品（无受害者）（如商店偷窃，但不是强行闯入，盗版）有没有不知道13、尽管父母禁止但还是经常晚上在外面待到很晚这一行为必须开始于13岁之前才能算作症状有没有不知道14、跟父母，收养监护人，或集体家庭一起居住期间至少两次离家出走整夜不归如果孩子有一次出走很长一段时间不回来，则一次也算症状有没有不知道15 、经常旷课如果这样的话，他从几岁开始的？（岁）这一行为必须开始于13 岁之前才能算作症状B、在过去的12个月中，有没有三种上述行为发生？
