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1、一、肝性脑病的诱发因素有哪些？诱发机制为？答：内源性肝性脑病无明显诱因，外源性肝性脑病的诱发因素有：1上消化道出血 （1）血液进入消化道，血中的蛋白质经肠道细菌作用，生成大量氨。 （2）大出血使循环血量减少，并发肾功能障碍，使尿素肝肠循环增加，尿道产氨增加。 （3）大出血造成低血容量、休克、缺氧，不仅给脑肝肾带来进一步的损伤，而且增强脑对毒物的敏感性，易诱发肝性脑病。2电解质和酸碱紊乱 （1）碱中毒时，血液中的NH4+转变为氨，提高了血氨水平，前者不易通过血脑屏障和脑细胞膜，后者易于通过。 (2)碱中毒时，肾小管上皮细胞产生的氨以NH4+形式排出减少，以氨的形式弥散入血多 （3）利尿剂使用不当
2、，降低血容量，损害肾功能，造成低钾性碱中毒，利于氨的生成与吸收。3某些药物使用不当 严重肝疾病患者，使用镇定麻醉药品，增加脑的敏感性或者抑制中枢神经4感染 （1） 肝功障碍的患者并发重症感染时，会加重肝实质损伤； （2）使分解代谢增强，氨的产生增多；脑能量消耗，敏感性增加； （3）感染引起的高热过度通气可引起呼吸性碱中毒。5便秘 （1）肠内容物停留时间长，氨和其它含氮物质产生和吸收增加； （2）便秘排便时腹压增加，门脉压力增大，进入体循环的毒性物质增多。其他 摄入过量蛋白质，肠内产氨增加；肾衰：排氨和尿素减少；总之凡是能够增加毒性来源，提高脑对毒性物质的敏感度，与毒性物质发生协同作用的，均可构
3、成肝性脑病的诱因。二、试述假性神经递质是如何产生的，并说明它们引起肝性脑病的机制。学说内容： 由于肝功能障碍，使体内假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系统功能障碍，最后出现昏迷。（1）产生： 蛋白质饮食中含有带苯环的氨基酸，如苯丙氨酸和酪氨酸，它们在肠道细菌脱羧酶的作用下变为苯乙胺和酪胺苯，肝功能受损时，二者未经肝脏处理经血入脑，羟化生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，即为假性神经递质。（2）机制 1、增多的假性神经递质 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，竞争性取代正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺，但生理效能远较正常神经递质为弱。 2、去甲肾上腺素被取代后，上行投射纤维
4、维持皮质觉醒的功能减弱，导致传至大脑皮层的兴奋冲动受阻，大脑功发生抑制，出现意识障碍甚至昏迷。 3、多巴胺被取代后，使机体协调运动的维持遭到破坏，出现扑翼样震颤。三、 氨中毒学说内容：肝功能受到严重损害时候=，肝尿素合成障碍，血氨水平增高，进入血脑屏障，引起脑代谢和功能障碍，导致感性脑病发生。（a）氨增多的原因：1、 血氨清除减少 （1）肝内鸟氨酸循环障碍： 肝功能障碍时，由于参与鸟氨酸循环的酶系统受损、底物不足或者ATP不足，使尿素合成减少，氨清除发生障碍。 （2）门-腔吻合术或门脉高压导致侧支循环建立，来自肠道的氨绕过肝直接进入体循环，导致血氨升高。2、 血氨产生增多 （1）肠道产氨增多：
5、肝功障碍时，胃肠道淤血，食物消化障碍，肠菌活跃等原因使产氨增多；消化道出血，血中蛋白质进入肠道，经肠道菌作用产氨增多。（2） 肾产氨增多： 肝功障碍导致碱中毒，肾脏中因H+减少，结合的NH4+减少，使氨弥散入血增加；尿素排出减少，返回肠道，产氨增加。（3） 肌肉产氨增多：分解代谢增强，氨释放增加（b）氨对脑的毒性作用干扰脑细胞的能量代谢，使脑内兴奋性神经递质减少，抑制性的增加，干扰膜离子转运对大脑神经元细胞膜直接产生抑制作用，刺激大脑边缘系统呈兴奋状态。四、 肾性骨病 （1）慢性肾衰时，GFR下降肾脏排磷减少血磷升高、血钙降低 PTH分泌增多促进骨磷溶解释放骨性营养不良 （2）肾衰时维生素D3
6、活化障碍，使1,25-（OH）2D3增多，使肠钙吸收减少，一方面使血钙减少，另一方面使骨盐沉着障碍（3）导致酸中毒，使骨盐溶解，骨钙减少。五、试述慢性肾功能衰竭患者易伴发高血压的机制。（1）钠水潴留 GFR降低，肾脏排钠水功能降低，钠水潴留，引起血容量和心输出量增多，导致血压升高。该情况称为钠依赖性高血压。对病人限制钠盐摄入和使用利尿剂，可收到较好效果。（2） 肾素分泌增多 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化症等引起的CRF，肾灌注量减少，激活RAAS，Ang II直接收缩小动脉，使外周阻力升高，醛固酮增多又可导致钠水潴留，因而引起血压升高。这种情况称为肾素依赖性高血压。对此类患者限制钠盐摄入和应用利
7、尿剂不同收到良好的降压效果，甚至适得其反。应当利用药物减轻RAAS的活性才具有明显降压作用。（3） 舒血管质生成减少。肾单位大量破坏，PGE2和PGA2等舒血管物质减少，也是引起肾性高血压的原因之一。六、 肾性贫血1、 促红细胞生成素减少 2、增加的毒性物质如甲基胍对骨髓造血有抑制作用。3、毒性物质直接破坏红细胞，造成溶血。4、铁离子的再利用障碍5、胍琥珀酸等毒性物质一方面抑制血小板生成，另一方面抑制血小板PF3的释放，从而抑制凝血，造成出血。七、 休克微循环特点、机制、后果。（1）休克缺血性缺氧期微循环 特点：少灌少流，灌少于流。小血管广泛收缩，真毛细血管关闭，动静脉吻合开放。（2）改变的机
8、制：1、交感肾上腺髓质系统强烈兴奋。导致大量儿茶酚胺入血，引起皮肤等外周小血管收缩和痉挛，而脑血管变化不大，心脏冠状动脉则因为扩血管代谢产物腺苷等增多而扩张。2、休克时产生的其他体液因子参与缩血管。血管紧张素、血管加压素、血栓素A2、心肌抑制因子、内皮素以及其他炎症物质的产生，都具有缩血管的作用。（3）后果：虽导致皮肤、腹腔内脏等器官缺血、缺氧，但从整体来看，却具有代偿意义：1外周阻力增加。各脏器微静脉和小静脉收缩，增加外周阻力，有利于维持动脉血压，同时静脉的收缩可以增加回心血量，起到快速“自身输血”2、交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，使心率加快，心肌收缩能力增强，心排出量增强加。3、“缓慢自身输
9、液”。由于微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌比微静脉对儿茶酚胺更为敏感，导致毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管中流体静压下降，促使组织液回流进入血管，起到“自身输液”的作用；4、血液重新分布。不同器官的血管对儿茶酚胺反应不一，皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管-受体密度高，对儿茶酚胺比较敏感，收缩明显；而脑动脉和冠状动脉血管则无明显改变。保证了心、脑等主要生命器官的血液供应。临床上表现为烦躁不安，皮肤苍凉发白，脉搏细速，脉压差减少，少尿等。（1）休克中期微循环的特点： 多灌少流，灌多于流，血流淤滞。（2）改变机制有：1、酸中毒：持续的缺血缺氧，导致乳酸酸堆积，导致ONOO-行程，促使细胞膜ATP敏感的
10、钾离子通道和BKCa开放，使细胞膜超极化，导致血管平滑肌张力下降，且对儿茶酚胺的反应性降低，使微血管扩张。 2、局部舒血管代谢产物增多：缺血，缺氧和酸中毒刺激肥大细胞释放组胺增多，ATP的分解产物腺苷增多，激肽类物质增多，引起血管平滑肌舒张和毛细血管扩张。3、 血液流血的改变：休克中期微静脉内血流缓慢，红细胞聚集，白细胞粘附到血管内皮上，使毛细血管后阻力增加。4、内毒素等的作用：、产生的内毒素入血，可激活巨噬细胞释放一氧化氮，引起血管平滑肌舒张。5、体液因子：内啡肽白三烯、血小板激活因子等形成并有扩血管作用。(3)后果 1、自身输液停止，而且有血浆渗入到组织间隙。此外由于组胺、激肽、前列腺素等
11、引起毛细血管通透性增高，促进血浆外渗，引起血液浓缩，血细胞比容增加，又促进红细胞聚集，加重微循环淤滞，加重恶性循环。2、第三间液丢失，进一步贾总血量减少，血液浓缩。3、临床出现皮肤苍白发凉加重，精神淡漠，血压下降。脉快而弱，静脉萎陷等。八、心功能下降机体表现1)心率加快。 代偿作用：1.一定范围内心率加快可以增加心排出量，维持动脉血压，保证机体各器官的血液灌注。2.同时使舒张压升高，有利于冠脉血液灌注，保证心脏本身氧能量的供应。 但是，心率过快反而促进心衰发展。心率过快，使心肌耗氧增多；心室充盈不足心排出量下减少；当心脏舒张时间缩短的作用大于舒张压升高的作用，冠脉灌注减少，加剧心肌缺血；使心肌
12、钙释放减少，影响收缩。收缩力，扩张，肥大P220九、试述呼吸衰竭导致右心功能不全甚至衰竭的机制。答：（1）肺泡缺氧和CO2潴留所致血液H+浓度过高，可引起肺小动脉收缩，使肺动脉压升高，从而增加右心后负荷；（2）肺小动脉长期收缩，缺氧均可引起无肌型肺微动脉肌化，肺血管平滑肌细胞和成纤维细胞肥大增生，胶原蛋白与弹性蛋白合成增加，导致肺血管壁增厚和硬化，管腔变窄，由此形成持久而稳定的慢性肺动脉高压；（3）长期缺氧引起的代偿性红细胞增多症可使血液粘度增高，也会增加肺血流阻力和加重右心负荷；（4）有些肺部病变如肺小动脉炎、肺毛细血管床的大量破坏、肺栓塞等也能成为肺动脉高压的原因；（5）缺氧和酸中毒降低心
13、肌舒缩功能；（6）呼吸困难时，用力呼气使胸内压异常增高，心脏受压，影响心脏的舒张功能，用力吸气则使胸内压异常降低，增加右心收缩的负荷，促使右心衰竭。1. 低容量性高钠血症：失水多于失钠，血清Na+浓度150 mmol/L，血浆渗透压310 mmol/L，又称高渗性脱水。2. 意识障碍：不能正确认识自身状态和/或客观环境，不能对环境刺激做出反应的一种病理过程，其病理学基础是大脑皮层、丘脑和脑干网状系统的功能异常。3. 细胞信号转导：细胞通过位于胞膜或胞内的受体感受胞外信息分子的刺激，经复杂的细胞内信号转导系统的转换来影响细胞的生物学功能，这一过程称为细胞信号转导。4. 低钾血症：血清钾浓度小于3
14、.5 mmol/L即为低钾血症。5. 代谢性酸中毒：细胞外液H+增加和/或HCO3丢失而引起的以血浆HCO3减少为特征的酸碱平衡紊乱。6. 发热：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起调节性体温升高超过0.5C时，称为发热。7. heat shock protein (HSP)：即热休克蛋白。指热应激（或其他应激）时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质，它们主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质。8. 微血管病性溶血性贫血：是DIC病人伴有的一种特殊类型的贫血，属于溶血型贫血，其特征是外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的变形红细胞，即裂体细胞。9. 心肌顿抑：指心肌并未因缺血发生不可逆损伤，但在再
15、灌注血流已恢复或基本恢复正常后一定时间内心肌出现的可逆性收缩功能降低的现象。10. systemic inflammatory response syndrome (SIRS)：即全身炎症反应综合征。指机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症，表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆并在远隔部位引起全身性炎症。16脱水（dehydration）是指体液容量减少，并出现一系列功能、代谢紊乱的病理过程。 17低渗性脱水（hypotonic dehydration）是指机体失钠多于失水，血清钠浓度135mmol/L（或mEq/L），血浆渗透压 280mmol/L. 18“三凹”体征是指囟门凹陷、眼窝凹陷和舟状腹体症。 19高渗性脱水（hypertonic dehydration）是
