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1、农村留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“”号，填空题将结果填在题后的（ ）内性别 年龄 年级第一部分 留守儿童生活状况一、 家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（ ）元2、主要收入来源：A农业 B经商 C外出打工 D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲 B父亲（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母 （3）亲戚监护 （4）同辈监护 （5）其他寄养监护 （6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C
2、冷淡 D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A有 B无3、帮监护人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做第二部分 留守儿童心理状况一、 性格：A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他二、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上4、母亲在外务工时间：A 1年以内 B 1-3年 C 3-5年 D 5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到
3、三个月 B三个月至半年C半年至一年 D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话 B书信 C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B一周到一个月 C不固定 D不联系8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？ A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A常说 B有时说 C不愿说15、
4、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意16、你最希望和谁住在一起？A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹D亲戚 E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有 B有时有 C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因（ ） 19、你喜欢班集体吗？A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（ ）第三部分 留守儿童学习状况
5、一、学习成绩 A 优 B良 C一般 D差二、学习态度 1、你喜欢上学吗？ A喜欢 C一般 D不喜欢 2、不喜欢上学的原因是（ ）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用 B没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在： A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意 B比较满意 C不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好 C不如别人或未达到父母的期望3、父母对你的学习状况：A满意 B比较满意 C不满意4、父母对你学习状况不满意的原因是（ ）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（ ）2、家里有人辅导你学习
6、吗？A有，能全面辅导 B有，但是只能辅导一部分 C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意 C不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人第四部分 留守儿童教育状况一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时 B 2小时 C 3小时2、有人监管你看电视吗？ A有人管 B有时有人管 C没有3、家里有人督促你的学习吗？A有 B没有4、监护人监管你学习的情况：A要求严格 B有时过问 C基本不管5、监护人
7、对你迟到、旷课甚至逃学所持态度： A坚决反对 B放任自流 C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加 C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系 C不联系 8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有 B没有 C不清楚9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？ A愿意 B不知道 C不愿意 10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（ ）11、你的道德行为习惯： A好 B较好 D较差12、你的不良道德行为习惯主要有：A经常有课堂违纪行为 B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动 D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E其它不良行为（ ） 13、你
8、的不良生活行为习惯主要是：A懒散 B不讲卫生 C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋 其他二、学校教育、你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构？有没有、你的老师做家访的情况： A随时有B至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有、你所在的学校开家长会的情况：A每学期12次 B每年1次 C不清楚、你是否有逃学或辍学后复学的情况? A有 B没有、你在刚过去的这一学年是否是留级生？ A是 B不是6、你在接下来的一学年是否有留级的打算？A有 B没有7、你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？A有 B没有8、你所在的学校是否有留守儿童花名册？有 没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：随时有 至少一学期次一年或几年次 没有、村干部关爱留守儿童行动：随时有 至少一学期次一年或几年次 没有、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动： 随时有 至少一学期一年或几年次没有、村上是否有留守儿童活动阵地？有 没有、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：有没有、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：有没有、村、社是否有留守儿童花名册：有没有
