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1、郴州市血液透析质量控制评分标准评估内容评估标准分值评估方法专家评分血液透析医疗机构（室或中心）场地要求符合以下条件者得分，不符者不得分20透析治疗区及治疗室透析治疗区及治疗室达到 医院消毒卫生标准(GB15982-1995)中规定的III 类环境的要求0.5现场查看设置传染病透析治疗区或透析单元，隔离区有专用的治疗用物。6现场查看护士站设在便于观察和处理病情的地方，有独立的治疗室透析用物在治疗室准备。1现场查看现场查看水处理区水处理区面积及地面承重符合设备要求0.5现场查看地面应进行防水处理并设置地漏，维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件0.5现场查看水处理系统自来水供给量和压力满足设备的
2、要求0.5现场查看透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌1现场查看复用室设专用复用室内设反渗水接口、全自动或半自动复用机等，复用与储存分开，复用室位于反渗水的终点。0.5现场查看复用室保持通风，具备排气、排水设施。0.5现场查看复用操作人员有防护手套、衣、口罩及眼罩等防护措施。1现场查看复用室设有紧急眼部冲洗的龙头0.5现场查看每个病人使用的复用透析器分开储存1现场查看污染区清洁区与污染区严格区分1现场查看污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，垃圾处理流程合理，有垃圾通道2现场查看工作人员和病人通道工作人员和病人进入透析区的通道分别设置1现场查看工作人
3、员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进人透析治疗区和治疗室0.5现场查看病人更换鞋和病号服（有条件的透析单位）进入接诊区后才进入透析治疗区0.5现场查看接诊区和病人休息室病人在接诊区称量体重、测血压和脉搏等，医务人员确定病人本次透析的治疗方案1现场查看病人休息室与接诊区直接相通，并设有方便病人的服务设施0.5现场查看血液透析（室或中心）专业技术人员要求符合以下条件者得分，不符者不得分8专业人员上岗要求：血液透析室或中心医师、护士和技术人员必需参加专科知识培训，考核合格后上岗4现场查看查阅资料血液透析室或中心由一主治医师或以上职称专管负责，定期查房，解决临床疑难问题1现场查看查阅资料血液透析室或中
4、心的主治医师和或经治医师，在血液透析岗位相对固定1查阅资料血液透析室或中心配备护士长(或护理组长) 1现场查看查阅资料有10台以上透析机的血液透析单位配专职技术员一名；不足10台血液透析机的中心可由相关人员兼职，技术员需要具有中专以上学历1现场查看查阅资料血液透析（室或中心）设备符合以下条件者得分，不符者不得分10血液透析机血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证1现场查看查阅资料血液透析室(中心)最少有5台血透机，为每一台透析机建立档案及使用记录5现场查看查阅资料水处理设备水处理设备包括沙滤、除铁、活性碳吸附、离子交换等前置系统和反渗水装置等水处理设备由正规厂
5、家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证2现场查看查阅资料透析器复用机有条件的血液透析室或中心可以使用透析器复用机，透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证2现场查看查阅资料血液透析用水及透析液符合以下条件者得分，不符者不得分12透析用水的标准参照美国AAMI的透析用水标准，每月应测定一次细菌数量，每3月检测一次内毒素含量2查阅资料水处理系统定期维护、消毒、保养并有记录4查阅资料透析液购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)2现场查
6、看查阅资料透析液配制符合要求，有配置时间及核对记录，B液于配置24小时内使用。4查阅资料透析器的重复使用标准符合以下条件者得分，不符者不得分20透析器的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用的透析器2现场查看复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行使用透析器专用消毒剂，进行有效浓度和残余量检测。6现场查看透析器复用使用反渗水1现场查看复用透析器有完善的复用记录（姓名、血室容积、压力、复用时间、复用人等），及独立储存10现场查看查阅资料高通量透析器最多不超过20次，低通量透析器不超过10次。1现场查看血液透析（室或中心）规章制度符合以下条件者得分，不符者不得分30消毒隔离制度
7、每月进行空气、物体表面、医务人员手、透析液、透析液出入口等细菌培养（物品表面10cfu/cm2，空气500cfu/m3，医务人员手10cfu/cm2）2查阅资料每班结束后空气、透析机消毒并有记录5查阅资料医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手套；对不同病人进行操作，更换手套，有手处理措施5现场查看工作人员在清洗透析器、管时加戴围单,袖套,手套1现场查看新病人首次透析前有HCV、HBV、艾滋病、梅毒等检查，乙型和丙型肝炎病人应当隔离透析治疗，使用一次性透析器，治疗护士相对固定，艾滋病病人必须转专科医院透析5现场查看工作人员相对稳定,工作人员上岗前及以后定期体检1查阅资料复用透析器专人专用,下机后在2小时内及时处理2现场查看血液透析室所有医疗污水严格消毒后符合国家医院污水排放标准排放0.5现场查看消毒隔离管理制度1查阅资料交接班制度0.5查阅资料血液透析记录和资料保管制度0.5查阅资料新病人首次血液透析前作HCV,HBV实验室检查制度1查阅资料HCV,HBV阳性血液透析病人登记制度1查阅资料血液透析操作记录和病程记录0.5查阅资料工作人员学习培训制度1查阅资料工作人员体检制度0.5查阅资料血液透析设备保养维修清洗制度0.5查阅资料有医生、护士长、护士、技术人员、工勤人员职责1查阅资料血液透析病人病历档案1查阅资料总分100分
