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中信机电制造公司总医院远程医疗会诊申请表编号申请会诊医院：申请科室：主管医生：邀请会诊专科申请医院电话：传真号：邮编：病人姓名：性别：年龄：职业：一、病历摘要（包括病人的主诉、现病史、既往病史和体征）：二、化验（项目、日期）结果：三、影像检查情况（项目、日期）:四、其他检查报告（心电图、脑电图、B超等）五、诊断及依据:六、治疗情况简介（包括药物、剂量、疗程和病情变化等）:七、会诊目的八、申请时间:希望安排会诊的时间:
