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中信机电制造公司总医院远程医疗会诊申请表编号申请会诊医院:申请科室:主管医生:邀请会诊专科申请医院电话:传真号:邮编:病人姓名:性别:年龄:职业:一、病历摘要(包括病人的主诉、现病史、既往病史和体征):二、化验(项目、日期)结果:三、影像检查情况(项目、日期):四、其他检查报告(心电图、脑电图、B超等)五、诊断及依据:六、治疗情况简介(包括药物、剂量、疗程和病情变化等):七、会诊目的八、申请时间:希望安排会诊的时间: