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1、病历书写原则及基本要求一、病历书写原则病历书写根本标准（卫医政发202211号）第三条、电子病历 应用治理标准（试行）（国卫办医发20228号）第十二条规定：“病历 书写应当客观、真实、精确、准时，完整、标准”，这就是病历书写的根 本原则。（一）客观患者病情是实际存在，不以人的意志为转变。按病人描述、实际检查 结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测。（二）真实医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患 者疾病的发生、进展、归转。（三）精确医务人员书写用词力求精确，精确描述、分析患者病情，精确地诊断 疾病。（四）准时医
2、务人员必需在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成;上级医师首次查 房记录在入院48小时内完成;术 后每天1次、连续3天的病程记录;对病 危患者每天至少1次病程记录;对病重患者，至少2天记录一次病程记录； 对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录;交班记录应当在交班前 由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急状况除外）， 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；因抢救急危患者， 未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补 记，并
3、加以注明；手术记录应当在术后24小时内完成；死亡记录应当在患 者死亡后24小时内完成。（五）完整严格根据病历书写根本标准（卫医政发202211号）、电子病 历应用治理标准（试行）（国卫办医发20228号）等要求，各病历组 成局部完整;病历完整、具体记录患者病情变化、治疗方案。（六）标准严格根据法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如中华人民 共和国执业医师 法、中华人民共和国电子签名法、医疗事故处理条 例、病历书写根本标准（卫医政发202211号）、医疗机构病历 治理规定（2022年版）（国卫医发202231号）、电子病历应用治理 标准（试行）（国卫办医发20228号）、住院病案首页数据填写
4、质量标准（暂行）和住院病案首页数据质量治理与掌握指标（2022年版）（国 卫办医发202224号）等。二、病历书写的根本要求1. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 电子病历书写要求按电子病历应用治理标准（试行）（国卫办医发2022 8号）规定，详见“第十章电子病历治理要求。2. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、 体征、疾病名称等可以使用外文。3. 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确， 语句通顺，标点正确。4. 病历书写过程中消失错字时，应当用双线画在错字
5、上，保存原记录 清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字 样并签字。5. 病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。6. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构 注册的医务人员批阅、修改并签名;进修医务人员由医疗机构依据其胜任 本专业工作实际状况认定后书写病历。7. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。9. 对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署 知情同意书。患者不具备完全民事行
6、为力量时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法 定代理人或被授权人无法准时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况告知 患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并准时记录。患者无近亲 属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。10. 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准 和标准的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。11. 电子病历系统应当为操作人员供应专有的身份标识和识别手段， 并设置相应权限。操作
7、人员对本人身份标识的使用负责。12 .有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进展身份认证， 牢靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。13. 电子病历系统应当采纳权威牢靠时间源，具有法律效力的时间戳。14. 医疗机构应当为患者电子病历给予唯一患者身份标识，以确保患 者根本信息及其医疗记录的真实性、全都性、连续性、完整性。15. 电子病历系统应当对操作人员进展身份识别，并保存历次操作印 痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时 间和操作人员信息可查询、可追溯。16. 医务人员采纳身份标识登录电子病历系统完成书写、批阅、修改 等操作并予以确认后，系统应当显示医务
8、人员姓名及完成时间。17. 电子病历系统应当设置医务人员书写、批阅、修改的权限和时限。 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执 业资格的上级医务人员批阅、修改并予确认。上级医务人员批阅、修改、 确认电子病历内容时，电子病历系统应当进展身份识别叭保存历次操作 痕迹、标记精确的操作时间和操作人信息。18. 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当根据病历治理相关规 定，在患者门（急）诊就诊完毕或出院后，适时将电子病历转为归档状态。 电子病历归档后原则上不得修改，特别状况下确需修改的，相关医务人 员需填写电子病历完善申请表，经医疗机构医务部门批准后进展修改 并保存修改痕迹。病历
9、书写原则及根本要求病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最根本要求，也是临 床医务人员书写病历过程中必需遵循的一般性原则，并是评价临床医师病 历质量的根本依据。依据病历书写根本标准第3条规定，病历书写应 当是客观、真实、精确、准时、完整、标准。这12个字就是病历书写的根本原则。1、客观：是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的 一切现象，是病人身上所反响出来的内容。2、真实：是医师询问病史、检查病人后、对病人陈述的病史和检查 到的有意义的体征的分析结果在病历上的表达。3、精确：是要求医师从病人供应的大量的关于疾病的陈述语言中找 出与本次患病有关的内容，并进展加工和提炼。4、准时：
10、是医务人员在规定的时间内完成相应病历内容的书写。5、完整：是医师询问病史、查体要具体、周全，病历中的全部资料 不得丧失。6、标准：是根据法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、 要求书写病历。病历书写原则及根本要求第一章根本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整、标准。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历
11、资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述 精确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中消失错字时，应当用双线划在错字上，保存 原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注 册的医务人员
12、批阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书 写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时 制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为力量时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在 法定代理人或被授权人无法准时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况告知 患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并准时记录。患者无近亲属 的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者
13、的法定代理人或者关系人签 署同意书。其次章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册 封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月 日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、 药物过敏史等工程。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既 往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。复诊
14、病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要 的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录， 重点记录观看期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求 根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治
15、疗） 同意书、病危（重）通知书、医嘱单、帮助检查报告单、体温单、医学影像 检查资料、病理资料等。第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、 帮助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为 入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院 死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24 小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡 记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般状况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要病症（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况， 应当按时间挨次书写。内容包括发病状况、主要病症特点及其进展变化状 况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1. 发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的 缘由或诱因。2. 主要病症特点及其进展变化状况：按发生的先后挨次描述主要病症 的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况。3. 伴随病症：记录伴随病症，描
