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1、表 1：实验室资质认定审批单受理号：实验室证书编号及名称有效日期1计量认证：首次 复查 扩项 监督 其他评审类型2 计量认证 /授权：首次 复查 扩项 监督 其他3计量认证 /验收：首次 复查 扩项 监督 其他受理日期评审计划文号1实验室资质认定申请书；2实验室资质认定评审报告；3检测报告 2 份（现场评审之前近期做过的和评审组现场选定的） ；4经发证机关批准的资质认定评审组名单或评审通知；5实验室设立或注册文件、授权文件（非独立法人） 、最高管理者任命文件；提交评审证书附表清样 2 份（评审组长需在封面上注明：此附表清样与“建议批准6的计量认证 /授权/验收项目及限制范围”及电子版相符，并签
2、名）；材料整改报告（含相应见证材料） 1 份；78现场评审签到表 、现场评审日程表、现场考核试验项目计划表。9电子版文件（含申请书中的实验室概况、 评审报告、证书附表）。经手人：交接时间：初审意见初审人：初审日期：年月日审核意见审核人：审核日期：年月日批准意见批准人：批准日期：年月日注：此表的 14 栏由评审组填写国家认证认可监督管理委员会编制表 2：实验室资质认定评审组成员建议 / 批准名单受理号：实验室名 称评审时间评审计划文号、项目及地点序号评审类型首次复查扩项监督姓 名电话（手传真从事专业评审员证所在单位评审项目机）号评审组长评审员姓名所在单位及电电话（手从事专业评审项目专业、职称话机
3、）传真技术专家观察员评审发证机组关审批名意见称批准人：（加盖评审组印章有效）填报日期：日年月年月日注：此表需与申请书一并提交发证部门；国家计量认证评审，应邀请实验室所在地省级质量技术监督局派具有评审员资格的人员参加（限1 名）；“评审项目”栏填写管理要求或技术要求。国家认证认可监督管理委员会编制表3：受理号：（注：由受理机关填写）受理日期：年月日实验室资质认定申请书实验室名称（盖章）：主管部门名称（盖章）：申请日期：国家认证认可监督管理委员会编制填表须知1用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。2填写页数不够时可用A4 纸附页，但须连同正页编为第页，共页。3“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部
4、门（若无行业行政主管部门的此项不填）。4本申请书所选“”内划“”5本申请书须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。6本申请书适用与首次、复查和扩项评审的申请。1. 实验室概 况1. 1实验室名称：地址 ：邮编 ：传 真：E-mail：负责人：职 务：电 话：手机 ：联络人：职 务：电 话：手机 ：1. 2所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：地址 ：邮编 ：传 真：E-mail负责人：职务：电话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：地址 ：邮编 ：传 真：E-mail负责人：职务：电话：1.4 实验室设施特点：固定临时可移动1.5 法人类别1.5.1 独立法人实验室社团
5、法人事业法人企业法人1.5.2 实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）社团法人事业法人企业法人多场所其 他 其 他 2. 申请类型及证书状况2.1计量认证首次扩项复查其他2. 2 计量认证授权首次扩项复查其他2. 3 计量认证验 收首次扩项复查其他2.4 获取证书情况：计量认证证书编号：证书有效截止日：授权证书编号：证书有效截止日：验收证书编号：证书有效截止日：3. 申请资质认定的专业类别：4. 实验室资源：4.1实验室总人数：名高级专业技术职称名，占；中级专业技术职称名，占；初级专业技术职称名，占；其他名，占%4.2实验室资产情况:固定资产原值：万元 ；仪器设备总数：台（套）产权状况： 自
6、有%租用%合资%4.3实验室总面积m2检 测室 面积 ：m 2温恒 面积 ：m 2户外 检 验场 地面 积：m 24.4 多场所名称地点（适用时）：5. 附表：附表 1：申请资质认定检测能力表。附表 2.1：授权签字人申请一栏表附表 2.2. 授权签字人申请表附表 3：组织机构框图附表 4：实验室人员一览表附表 5：仪器设备（标准物质）配置一览表6. 随申请书提交的附件：（申请书一式 3份）6.1典型检测报告（一式 3份）6.2质量手册（一式 2份）6.3程序文件（一式 2份）6.4其它证明文件：（一式 3份）6.4.1 独立法人实验室：法人地位证明文件（首次、复查）6.4.2 非独立法人实验
7、室：所属法人单位法律地位证明文件法人授权文件实验室设立批文最高管理者的任命文件6.4.3 固定场所证明文件 (适用时 )6.4.4检测 /校准设备独立调配的证明文件（适用时）6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明 （适用时）6.4.6管理体系内审、管理评审记录6.4.7从事特殊检测 /校准人员资质证明（适用时）7. 希望评审时间：年月日8. 实验室声明：8. 1 本实验室遵守中华人民共和国计量法 、中华人民共和国标准化法 、中华人民共和国产品质量法、中华人民共和国认证认可条例 、实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的规定。8. 2 经对照实验室资质认定评审准则及相关规定
8、， 本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。8. 3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8. 4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名：日期：实验室被授权人签名：日期：（非法人实验室填此项）附表 1：申请资质认定检测能力表检测产品 /检测项目 /参数检测标准（方法）名称及序号限制范围或说明类别序号名称编号（含年号）注： “检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。多场所的实验室，应按地点分别填写本表。附表 2.1 ：授权签字人申请一栏表序号姓名职务 /职称申请授权签字领域备注正体签名机构负责人签名：附表 2.2 ：授权签字人申请表实验室名称 ：姓名：
