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1、脊柱与四肢，神经反射检查黑龙江中医药丸学诊断教研室王艳芬要求1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义2、掌握神经反射的检查方法及临床意义脊柱(Spine)脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重 要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变 主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等, 检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。脊柱弯曲度(-)生理弯曲度立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理弯曲。背后观察：无侧弯。方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖 以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红 色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正
2、幫 人无侧弯(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis), 也称为驼背(gibbus )脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷, 头颈部前倾。脊柱弯曲度脊柱后凸常见原因佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐冷时胸段 呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲朮消失。脊柱弯曲度结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出,形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。脊柱后凸常见原因强直性脊柱炎(anky losing spondy I i t i s, AS): 多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊
3、 柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性脊柱弯曲度固定,仰卧位时亦不能伸直。100%伴有紙骼关脊柱弯曲度节炎。强直性脊柱炎脊柱弯曲度脊柱后凸常见原因：脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人，累及 颈椎、胸椎及腰椎。B颈椎：x线有骨剌形成，可有颈椎病的表现； 胸椎椎体被压缩造成胸椎明显后凸；腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神 经根压迫症状。1脊柱后凸原因其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸, 可发生于任何年龄组，青少年胸段下部 及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。12.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲,、称为脊柱前凸 (Lordosis)o多发生在腰椎部位，病人腹部明显
4、向煎 突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹 水，腹腔巨大肿瘤，競关节结核及先天性骨宽关节看脱 位3.脊柱侧凸：(Scoliosis )脊柱离开后正中线向左或右 偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸腰段侧凸胸、腰段联合侧凸按性质分：姿势性侧凸：Posture scol iosis器质性侧凸：organic scd iosis1姿势性侧凸：姿势性侧凸(Posture sco I i os i s)时脊柱的 弯曲度多不固定,改变体位可使侧凸得以纠E平卧向 前弯腰时脊柱侧凸可消失。 1姿势性侧凸的原因：A.儿童发育期坐立姿势不端正。B. 侧下肢短于另一侧。C. 椎间盘突出症。D.脊髓灰质炎后
5、遗症。2.器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organic sco I i os i s) o 丄特点：改变体位不能使侧弯得到纠正 病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘詰 肩部或胸廓的畸形。脊柱活动度（一）正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的 活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活 动范围较小。 丄前屈后伸左右侧弯旋转颈4545各45。60理腰椎4535各30。45脊柱活动度检查方法：检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、 侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。 如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损 伤脊髓。12345脊柱活动度（二）活动受限 脊柱颈椎、腰椎段
6、活动受限常见于:颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。颈椎、腰椎骨质增生。颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）O颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。腰椎间盘突出。脊柱压痛与叩击痛() 压痛 (tenderness)方法:患者端坐位,身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘 突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。.脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨扌斤。 椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维炎、腰肌劳损。(-)叩击痛：方法：1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎 体的棘突(多用于胸、腰椎)； lb2).间接叩击法：患者坐位，医师将
7、左手掌面置 于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+)：见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩 击痛的部位多示病变所在。第二节四肢与关节四肢(four Limbs )及关节(art icuius)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态,肢体位置、活动度或运动情况等。(-)形态异常1.匙状甲(koi longch ia)又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病,偶见于甲癣及风湿热。匙状甲四肢2.杵状指（趾）：手指或足趾末端增生、肥厚、呈
8、杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指（趾）节明显增宽增厚,扌旨（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构 成的基底角等于或大于180。机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。杵状指与杵状指相关的疾病1、呼吸系统：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、 脓胸。2、心血管系统：发细性先天性心脏病、感染Ql、肌炎、亚急性感染性心内膜炎。H3、消化系统：吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。14、锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。3. 肢端肥大症： 青春发育成熟之后（骨髓端已愈合）发生垂体前叶功 能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞 增生等使生长激素
9、分泌增多，因骨詬已愈合、躯体不 能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增 生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。4. 足内、外翻：正常人当膝关节固定时逹掌可内外翻 达35。o若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻 足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后聶症。1足内翻足外翻-Tgr5. 骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。6. 肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小,松驰无力，为肌肉萎缩
10、(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤双卞肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。肌肉萎缩7.下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉（大、小隐静 脉）血液回流受阻。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。 .常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。静脉曲张8.水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。.单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎 淋巴液回流受阻：丝虫病（非凹陷性水肿）或者象皮肿双下肢
11、凹陷性水肿单侧肢体水肿二 关节关节(articulation)是骨骼的间接连接。关节的组成关节面关节软骨关节囊关节腔一少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。关节关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显 肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关 节腔积液。膝关节腔积液时浮離试验阳性。膝关节检查浮離试验图2 87浮戢试脸图2 87浮戢试脸图2 87浮戢试脸(一)关节形态异常腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、 见于类风湿关节炎(rheumatoid arthr i t i s RA)、 关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推
12、之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。腕关节僵硬：见于RA。(一)关节洙态异常2指关节 近端指间关节梭形肿胀：见于RA 爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤， 进行性肌萎缩。 远端指间关节可扪及坚硬增生结节（heberden结节），见于0A。3. 膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液 征，见于RA、0A、外伤和结核。|拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，见于 痛风性关节炎(Gout),中年男性多见。I双膝关节肿胀左足痛风性关节炎双手痛风石神经反射检查反射(reflex)是通过反射弧完成的，、反射弧包括：感受 器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器。反射 弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受
13、到影响径 弱或消失)。反射活动受高级中枢控制，当锥体束以上有病变日】，反 射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺 激的部位，将反射分为浅反射和深反射。V浅反射1角膜反射(corneal reflex)被检查者向内上 方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人 的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为 直接角膜反射。刺激一侧角膜一对侧出现眼睑闭合反应一间接角膜反射。角膜反射反射弧：三叉神经眼支f脑桥f面神经核f眼轮 匝肌作出反应直接与间接角膜反射皆消失f见于三叉神经病变 （传入障碍）直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。角膜反射浅反射2）腹壁反射方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然 后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部毎 轻划腹壁皮肤。反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩腹壁反射上部腹壁反射消失一病损定位于
