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1、KKME-专业医学搜索引擎http:/ 2000年广州全国脑血管病专题研讨会上黄如训，郭玉璞整理了了脑卒中的分型分期治疗(建议草案) 脑卒中是多种原因导致脑血管受损的一组疾病，脑组织损害是产生临床症状的病理基础。脑损害有一个发生、进展的动态过程，在临床上可划分为不同的病期，有相应的主要病理改变，在治疗上必然各有其侧重点。在急性期的治疗是至关重要的，更应采取积极合理的治疗措施，才能取得较好的效果，其中最关键的是据临床表现、病因及病理进行分型。总之，脑卒中的治疗目标是减轻脑损害，恢复正常功能，因此脑卒中的治疗必须选择针对性强的个体化方案，才能取得良好效果，而分型分期是个体化治疗的核心。 一、缺血性
2、脑卒中 目前的治疗主要有改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降低颅内压、支持疗法及对症处理等。 1.分型治疗脑梗死有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗死、心源性脑梗死、腔隙性脑梗死等。在临床上最实用的是急性期确定梗死部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗死灶及确定范围。目前正研究用MRA或DWL/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们建议采用OCSP分型和结构性影像CT分型。 (1)OCSP分型： 全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全
3、大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍;同向偏盲;偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。 部分前循环梗死(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支闭塞引起的中、小梗死。 后循环梗死(POCI)：表现为各种程度的椎基动脉综合征。可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。 腔隙性梗死(LACI)：表现为腔隙综合征。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。 (2)CT分型：按解剖部位分为大脑梗死、小脑梗死和脑干梗死。
4、其中大脑梗死又可分为： 大梗死：超过一个脑叶，5cm以上。 中梗死：小于一个脑叶，3.15cm。 小梗死：1.63cm。 腔隙性梗死：1.5cm以下。 多发性梗死：多个中、小及腔隙梗死。 (3)治疗：在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用措施之外，还须注意各类型的重点： 大梗死(TACI或部分POCI)：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗(36小时)内符合条件者可紧急溶栓。 中梗死(PACI、较重的POCI)：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 小梗死(较局限的PACI、较轻的POCI)：缓和的改善脑血循环。 腔隙性梗死：改善脑血循环。 多发性梗死：按轻重情况
5、，分别采用小或中梗死的治疗方案。 2.分期治疗典型的脑梗死，主要是大、中梗死(TPCI、部分的POCI及PACI)，在临床上可按病程分为三期。 (1)急性期(1个月)：主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。 第一阶段(发病24小时或48小时内)在36小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤(克栓酶、降纤酶)、抗凝(低分子肝素)或抗血小板制剂等治疗。未行或不溶栓者，应依据临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂(尼莫地平、氟桂嗪)、低分子右旋糖酐等。改善脑营养
6、代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂(ATP、辅酶A)、维生素制剂(C、E)、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早(24小时)应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象者，宜手术减压。加强护理，防治合并症，有条件者入住中风病房或重症监护室。须输入液体者，在最初12或24小时内不宜用葡萄糖液，可用706代血浆、林格氏液等。 第二阶段(314天)主要是抗脑水肿降低颅内压，改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。 第三阶段(1530天)以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停
7、用脱水剂。余同第二分阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。 (2)恢复期(26个月)：继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言及肢体等功能和康复。同时防治发病因素，防复发。 (3)后遗症期(6个月以后)：基本上继续恢复期的方案，重点在康复，针对病因及发病因素的措施，防止复发。 二、脑出血 1.分型治疗通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。考虑到CT技术已较普遍应用，且能早期及时诊断，并可明确血肿的位置及范围，而血肿的部位及大小同预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，广泛应用于临床主要是根据出血的部
8、位、血肿大小、破入脑室与否、累及中线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征象，来选择治疗方法。 (1)壳核出血：CT上可按血肿范围及破入脑室与否分为5型：型：血肿扩展至外囊。型：血肿扩展至内囊前肢。a型：血肿扩展至内囊后肢;b型：血肿扩展至内囊后肢，破入脑室;a型：血肿扩展至内囊前后肢;b型：血肿扩展至内囊前后肢，破入脑室。型：血肿扩展至内囊、丘脑。 治疗方法的选择，上述各型血肿量30mL，脑干池形态正常，采用内科疗法。血肿量>30mL，脑干池受压，则需手术治疗。手术方式可按CT分型进行，、型多采取钻颅穿刺，、型多数须开颅清除血肿。破入脑室者，有的尚可加脑室引流。 (2)丘脑出血：CT上可
9、按血肿的范围，有无破入脑室，可分为3型，每型分为两个亚型。型：血肿局限于丘脑。型：血肿扩展至内囊。型：血肿扩展至下丘脑或中脑。未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型。 血肿小，尤其在10mL以内，无明显症状，采用内科治疗。血肿15mL，症状进行性加重，应钻颅穿刺或开颅清除手术，破入脑室者可行脑室引流。血肿30mL，脑干无严重受压，则须开颅清除血肿。 (3)脑叶(皮质下)出血：依据血肿大小和脑室受压情况而定，出血量小于30mL，用内科疗法;3035mL的，可采取钻颅穿刺;大于50mL的，多数须进行开颅血肿清除术，尤其是脑室明显受压时，更为适宜。 (4)小脑出血：因为病变靠近脑干，在出现恶化之前多无
10、明显先兆，为防止突然发生脑疝，大多认为手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻，出血量<10mL者可考虑暂时进行内科治疗。伴破入脑室而严重积血者，需同时行脑室引流。 (5)脑干出血：大多采取内科疗法，有继发脑室积血者，可行脑室引流。随着技术水平提高，有不少手术治疗成功的例子，以血肿>5mL为宜。 在脑出血的急性期，尤其在早期，在临床病理改变中，血肿起主导作用。血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。因此，分型是早期寻找治疗方法的重要依据。 2.分期治疗脑出血后，损害较快达高峰，其后经历稳定、减轻、逐渐恢复的过程。临床上有相应症状和体征的变动，这些是分期治疗的
11、最佳疗法。但要以调控血压、保持良好的内脏功能、改善脑营养代谢等保证颅内环境稳定的内科治疗，为每个患者的重要基础治疗。 (1)急性期(11.5个月)：由于血肿的位置、大小及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。伴发脑水肿、颅内高压症的病人，则需积极而合理的脱水疗法。对血肿大、中线结构移位明显者，须及时手术。事实上，对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区，主要在于减轻缺血水肿的损害，尽可能恢复脑功能。依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害，以及技术条件等，而选择钻颅引流术、锥颅颅内血肿碎吸术、直切口小骨窗颅内血肿清除术或大
12、骨窗去骨瓣颅内血肿清除术等对病人最有利的手术方式。有时为了抢救重症患者，则应紧急手术。在发病6小时内的早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。 (2)恢复期(1.5或26个月)：脑部病变基本稳定，脑水肿、颅内高压的临床征象消退，受损的脑功能恢复。此期除了原有的内科治疗外，重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面，前者应注意选用扩血管轻、影响血容量少、作用缓和的药物，开始用低剂量，逐渐增加至治疗量。另一重要的措施是康复治疗，尤其是偏瘫、失语症等神经功能缺损较重的患者，应尽早开始，且有步骤地进行，才能获得较好的效果，显著减少致残。 (3)后遗症期(6个月后
13、)：重症患者多遗留有肢体运动、语言等严重的神经功能缺损，主要是进行以功能锻炼为主的康复治疗。只要方法正确，持之以恒，大多可获得相当的改善。此外，必须注意针对病因及防止复发的治疗。 三、蛛网膜下腔出血 1.分型治疗 (1)CT分型：1980年Fisher按5天以内CT检查所示出血的高吸收区把蛛网膜下腔出血分成5型：型：无出血所见。型：蛛网膜下腔一部分存在弥漫性薄层出血(1mm)。型：在蛛网膜下腔有较厚(1mm以上)出血或局限性血肿。型：伴脑实质或脑室内积血。 蛛网膜下腔出血后血管痉挛与积血部位和严重程度密切相关。按Fisher分型，约半数患者为型，多数可见脑血管痉挛。而、型发生脑血管痉挛者不多。
14、因此，除了一般治疗外，对型要着重防治脑血管痉挛。型脑室内积血要注意防治脑积水。脑实质出血处理基本同脑出血。 (2)病因分型：动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因，血管畸形次之，其他原因有脑底异常血管网症、高血压动脉粥样硬化、血液病、颅内肿瘤、抗凝治疗等。一旦确诊为蛛网膜下腔出血，在病情允许下，应尽早进行脑血管造影，以确定是否有动脉瘤或血管畸形及其存在部位。 动脉瘤：1956年Botterell将此类的病人按出血后病情轻重分为5级：级：出血量少，意识清醒，无神经系统功能障碍。级：出血量少，意识清醒，轻度神经系统功能障碍，如动眼神经瘫痪、颈项强直等。a级：出血量中等，嗜睡或模糊，颈项强直，有或无神经
15、系统功能障碍。b级：出血量中等或量多，有明显神经系统功能障碍，并呈进行性加重。级：老年患者，出血量少，神经系统功能障碍较轻，但有严重的脑血管疾病。级：垂危病人，有中枢神经系统衰竭或去大脑强直表现。美国动脉瘤协作研究组稍加修改提出如下标准：级：无症状。在末次出血后完全恢复。级：轻度。神志清楚，有头痛，无重要神经系统功能障碍。级：中度。昏睡，有头痛和颈项强直，无大脑半球功能障碍;清醒，出血后基本恢复，遗有大脑半球功能障碍。级：重度。神志不清，但无重要神经系统功能障碍;昏睡或反应迟钝，有大脑半球功能障碍(如偏瘫、失语、精神症状)。级：去大脑强直，对刺激反应消失。目前一般认为属Botterell、级病人对手术的耐受性好，手术效果也佳，应早期手术。、级病人多有明显脑水肿和血管痉挛，待情况好转再行手术。如病人有颅内血肿，病情垂危、进行性恶化者应紧急手术。级病人不宜手术。
