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1、血栓溶解治疗决策的专家共识 第一部分 血栓溶解治疗适应症评估2第二部分 血栓溶解治疗禁忌症分析4第三部分 血栓溶解治疗时机选择7第四部分 血栓溶解治疗药物选择9第五部分 血栓溶解治疗剂量设定12第六部分 血栓溶解治疗并发症预防15第七部分 血栓溶解治疗疗效评估18第八部分 血栓溶解治疗后随访策略21第一部分 血栓溶解治疗适应症评估血栓溶解治疗适应症评估明确明确的适应症* 急性脑梗死： * 症状发作4.5小时 * 神经影像学检查证实为缺血性卒中 * 严重神经功能缺损（NIHSS评分6分） * 没有明确的大血管闭塞* 急性心肌梗死： * 症状发作12小时 * 心电图显示持续性ST段抬高 * 超声心
2、动图或冠状动脉造影证实为近端大冠状动脉闭塞可能的适应症* 急性脑梗死： * 症状发作4.5-24小时 * 神经影像学检查证实为缺血性卒中 * 神经功能缺损适度（NIHSS评分4-5分） * 经影像学检查确认存在大血管闭塞* 急性心肌梗死： * 症状发作12-72小时 * 心电图显示持续性ST段抬高或新发左束支阻滞 * 超声心动图或冠状动脉造影证实为近端大冠状动脉闭塞禁忌症* 绝对禁忌症： * 颅内出血 * 最近3个月内有颅脑损伤或手术 * 血压控制不佳（收缩压185 mmHg，舒张压110 mmHg） * 血小板计数1.7或活化部分凝血活酶时间40秒） * 严重肝功能不全（Child-Pugh
3、 C级） * 主动出血* 相对禁忌症： * 高龄（80岁） * 低体重（ 185 mmHg 或舒张压 110 mmHg），可能导致颅内出血。主题名称：相对禁忌症血栓溶解治疗禁忌症分析绝对禁忌症* 颅内出血* 主动性出血* 既往卒中* 严重高血压（收缩压180 mmHg或舒张压110 mmHg）* 脑肿瘤* 动脉瘤* 动静脉畸形* 近期颅内或眼内手术* 近期大手术或外伤* 凝血功能障碍或正在使用抗凝剂* 活动性内出血（如消化道出血、尿路出血）* 严重肝肾功能不全相对禁忌症* 未控制的高血压（收缩压160 mmHg或舒张压100 mmHg）* 近期创伤或手术（10天内）* 妊娠或哺乳期* 胃肠道溃
4、疡病或近期出血* 眼底出血* 严重肺部疾病（如活动性肺结核、支气管扩张症）* 严重心力衰竭* 心肌梗死后3天* 心脏瓣膜置换术后6个月* 缺血性卒中后80岁）* 体重过低患者（40公斤）* 既往出血病史* 正在服用影响凝血功能的药物（如非甾体抗炎药、激素）* 尿毒症血栓溶解治疗禁忌症的评估评估禁忌症时应考虑以下因素：* 患者的症状和体征* 病史和既往病史* 体格检查* 实验室检查（血常规、凝血功能、生化指标）* 影像学检查（CT或MRI）决策过程禁忌症的评估是一个复杂的决策过程。在考虑禁忌症时，应权衡血栓溶解治疗的潜在益处和风险。对于有明确禁忌症的患者，不应进行血栓溶解治疗。对于具有相对禁忌症
5、的患者，应在仔细评估益处和风险后谨慎决定是否进行血栓溶解治疗。血栓溶解治疗禁忌症的管理对于有禁忌症的患者，应实施适当的替代治疗。替代治疗方法包括：* 药物治疗（如抗血小板药物、抗凝剂）* 介入治疗（如经皮冠状动脉介入治疗、动脉取栓术）* 手术治疗（如血栓切除术、旁路术）替代治疗的选择取决于患者的具体情况和禁忌症的性质。第三部分 血栓溶解治疗时机选择关键词关键要点主题名称：急性卒中的血栓溶解治疗时机选择1. 急性缺血性卒中患者应在发病后 4.5 小时内接受静脉血栓溶解治疗。2. 在某些情况下，发病后 4.5-9 小时内进行静脉血栓溶解治疗是有益的，包括： - 年龄 80 岁 - 发病严重（NIH
6、SS 16 分） - MRI 弥散加权成像（DWI）无明显影响 - CT 灌注成像表现为可逆性缺血核心体积小（50mL）3. 发病后 4.5-24 小时内进行机械血栓切除术（包括导管取出术和血栓抽吸术）是有益的，前提是患者： - 符合静脉血栓溶解治疗的适应症 - 在发病后 6-24 小时内接受治疗 - DWI 无明显影响或影响体积小 - 无合并出血风险主题名称：短暂性脑缺血发作的血栓溶解治疗时机选择血栓溶解治疗时机选择1. 治疗窗* 急性脑卒中的血栓溶解治疗具有时间窗的限制，即必须在发病后一定时间内开始治疗。* 大多数指南推荐在发病后 4.5 小时内开始静脉血栓溶解治疗，并特别强调在发病后 3
7、 小时内治疗。* 取栓手术治疗急性脑卒中的时间窗较宽，通常在发病后 24-48 小时内进行。2. 血栓溶解治疗的时间窗取决于以下因素：* 卒中类型：缺血性卒中（缺血型卒中）的治疗窗长于出血性卒中（出血型卒中）。* 卒中严重程度：较严重（较大卒中体积）的卒中，治疗窗较窄。* 患者年龄和基础疾病：老年患者和有基础疾病的患者，治疗窗较窄。* 接受的治疗方式：静脉血栓溶解治疗比取栓手术的时间窗更窄。3. 影响治疗时机选择的临床表现* 急性神经功能缺损 (ANFD)：明确存在 ANFD，提示存在缺血性卒中，符合血栓溶解治疗的指征。* 症状发作时间：症状发作时间明确，有助于确定治疗窗。* 卒中症状进展：症
8、状进行性进展，提示梗塞范围扩大，应尽快开始治疗。4. 排除出血性卒中的重要步骤* 病史采集：询问患者既往病史、用药史和症状发作情况，如有出血倾向、出血风险因素或可疑症状，应高度警惕出血性卒中。* 神经系统检查：检查有无蛛网膜下腔出血 (SAH) 或硬膜下血肿 (SDH) 的体征，如颈强直、 征或 Brudzinski 征等。* 头颅影像学检查：进行非对比 CT 扫描，以排除出血性卒中。如果 CT 扫描不确定，应进行磁共振成像 (MRI) 或血管造影检查。5. 考虑血栓溶解治疗时排除出血性卒中的建议做法* 高度可疑出血性卒中：符合 SAH 或 SDH 临床诊断标准，不应进行血栓溶解治疗。* 中等
9、风险：有出血倾向或出血风险因素，应根据具体情况决定是否进行血栓溶解治疗，并严格监测患者。* 低风险：无出血倾向或出血风险因素，血栓溶解治疗的获益大于风险。6. 影响血栓溶解治疗时机选择的其他因素* 患者意愿：尊重患者的治疗意愿，充分告知治疗的利弊。* 转运时间：如果患者需要转运到有能力进行血栓溶解治疗的医疗机构，必须考虑转运时间。* 延迟转诊：如果症状发作后超过 4.5 小时才转诊，仍应考虑血栓溶解治疗，但获益可能较小。第四部分 血栓溶解治疗药物选择关键词关键要点血栓溶解治疗药物选择1. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）1. rtPA是唯一获得FDA批准用于急性缺血性卒中的血栓溶解药物。2
10、. 治疗窗口为发病后4.5小时内，但对于某些患者，治疗窗口可延长至6小时。3. rtPA的优点包括其高特异性和低出血风险。2. 其他纤溶酶原激活剂血栓溶解治疗药物选择概述血栓溶解治疗药物的选择取决于患者的临床特征、血栓形成的时间和位置，以及潜在的出血风险。药物1. 组织纤溶酶原激活剂（tPA）* 阿替普酶（Alteplase，Actilyse）* 瑞替普酶（Reteplase，Rapilysin）* 替奈普酶（Tenecteplase，TNKase）tPA 是靶向纤溶酶原的糖蛋白，可将其激活为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓。2. 直接激肽 IIa 抑制剂* 替罗非班（Tirofiban，Agg
11、rastat）* 爱博坦（Eptifibatide，Integrilin）直接激肽 IIa 抑制剂通过抑制血小板聚集和血栓形成，发挥抗血栓作用。3. 其他药物* 链激酶（Streptokinase）* 尿激酶（Urokinase）链激酶和尿激酶是非特异性蛋白酶，可溶解各种纤维蛋白沉积物。药物选择标准1. 血栓形成的时间* 症状发作后 4.5 小时内：tPA* 症状发作后 4.5-24 小时：个体化考虑，可能使用 tPA 或直接激肽 IIa 抑制剂2. 血栓形成的位置* 缺血性卒中：tPA（首选）* 急性心肌梗死：tPA 或直接激肽 IIa 抑制剂* 肺栓塞：tPA 或直接激肽 IIa 抑制剂3
12、. 出血风险* 出血风险高（例如：近期头部外伤、消化道溃疡）：避免使用 tPA* 出血风险低：可使用 tPA 或直接激肽 IIa 抑制剂4. 其他因素* 过敏史：避免使用与以前过敏的药物* 肾功能不全：剂量调整或避免使用 tPA* 妊娠：避免使用 tPA剂量和给药方式药物剂量和给药方式因患者和药物而异。tPA 通常以静脉溶栓剂的形式给药，而直接激肽 IIa 抑制剂则以静脉注射的形式给药。监测和安全性血栓溶解治疗期间应密切监测患者的病情，包括神经系统功能、血小板计数和出血迹象。应在禁食的情况下进行治疗，并禁食 1-2 小时。禁忌症* 已知对药物过敏* 颅内出血或出血性卒中* 近期头部外伤或颅内手术* 严重高血压* 主动出血* 妊娠或产后 2 周内* 严重肝病或肾病结论血栓溶解治疗药物的选择是基于患者的临床特征、血栓形成的时间和位置，以及潜在的出血风险，应由合格的医疗专业人员个体化考虑。tPA、直接激肽 IIa 抑制剂和其他药物根据其特异性、疗效和安全性，在血栓溶解治疗中发挥着不同的作用。
