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1、2023对农村新型农村合作医疗的调查报告 2023对农村新型农村合作医疗的调查报告1（7863字）根据中华人民共和国审计法第二十七条和度审计工作计划的要求，_县审计局于7月7日至7月23日对_县至5月新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用情况进行了专项审计调查。现将审计调查情况报告如下：一、基本情况_县下辖14个乡镇，493个行政村，全县总人口76万人，其中：农业人口62万人。成立了由县长为主任的新型农村合作医疗管理委员会，制定了_县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法、_县新型农村合作医疗工作规范、_县新型农村合作医疗报销管理程序的规定等一系列新农合管理制度，完善了对各定点医疗机构的审核和监督
2、，发挥了基金的使用效益。（一）经办机构设立情况4月设立_县新型农村合作医疗管理办公室（以下简称新农合办公室），为正科级全额拨款事业单位，隶属_县卫生局管理。核定编制6人，现有人员7人，下设综合室、审核室、督查室、结算室、网络中心等五个科室。其主要职责是制定新农合医疗制度和报销补偿实施方案，监督管理定点医疗机构服务质量和基金的筹集、管理和使用等工作，县财政每年安排办公经费20万元。14处乡镇单独设立新农合管理办公室，负责参合农民个人资金的筹集及监督新农合资金运行情况，办公经费由乡镇财政支付。（二）定点医疗机构情况_县现有定点医疗机构211家，其中：县级定点医疗机构3个，乡级医疗机构17个，县外定
3、点医疗机构191个。县级和乡级医疗机构都实现了网上审批报销结算，村级443处卫生室未设立新农合报销定点医疗机构。（三）参合及筹资标准全县新农合参合人数620,452人，参合率为99.63%。人均全年筹资标准100元，其中：个人筹资20元，各级财政人均补助80元（中央16元，省级20元，市级24元，县级20元）。，全县新农合参合人数614,235人，参合率为98.63%。人均全年筹资标准120元，其中：个人筹资20元，各级财政人均补助100元（中央省级44.08元，市级24元，县级31.92元）。（四）基金收支余情况筹资总额62,240,671.30元，其中：个人筹资12,409,040.00元
4、，各级财政补助49,640,040.00元，利息收入191,591.30元。度基金支出70,470,119.52元，其中：统筹基金支出67,184,952.08元（住院支出66,563,885.84元，门诊支出621,066.24元），家庭账户基金支出3,285,167.44元。截至底，统筹基金累计结余25,590,845.04元，家庭账户基金累计结余2,777,871.58元。1-5月筹资总额55,167,248.13元，其中：个人筹资12,284,700.00元，各级财政到位资金42,748,021.20元，利息收入134,526.93元。1-5月基金支出30,528,848.19元，其中
5、：统筹基金支出29,475,258.88元（住院支出29,178,762.03元，门诊支出252,496.85元），家庭账户基金支出1,053,589.31元，其他支出44,000.00元。截至5月底，统筹基金累计结余51,282,834.29元，家庭账户基金累计结余1,724,282.27元。（五）参合农民受益情况度，全县新农合受益为125,120人次，其中：住院补偿47,945人次，门诊补偿77,175人次。补偿金额在一万元以上的有787人，有20人报销金额达到封顶线（3万元）。全县住院补偿比例达到53.01%，比增长了近17个百分点。其中乡镇卫生院补偿比例达61%以上，县级医院补偿比例达
6、55%以上，农民受益水平进一步提高。1-5月份，全县新农合受益为43,490人次，其中：住院补偿26,485人次，门诊补偿17,005人次。补偿金额一万元以上的有219人，三万元以上的有5人。二、审计调查实施情况审计工作严格按照审计程序进行。在审计准备阶段，审计工作是在进行充分审前调查的基础上，制定了切实可行的审计实施方案，明确了审计目标和审计重点。进点时，召开了由_县卫生局、财政局、新农合办公室等有关部门负责人参加的座谈会，讲明了本次审计调查的目的、范围、内容和方式，与以上部门有关科室进行了多次座谈。在审计实施过程中，要求该单位对所提供的会计资料的真实性、完整性作出书面承诺，审计的责任是对其
7、提供这些资料发表审计意见。重点审计调查了新农合管理、监督、经办等机构建设及卫生、财政等相关部门履行职责情况，新农合基金筹集、管理和使用及其效益情况，定点医疗机构的确定、监督管理、医疗服务收费、药品政策执行情况，有关政策执行和制度运行及效益情况等。同时延伸调查了县人民医院、次丘中心卫生院、康驿卫生院等定点医疗机构。调查中采用了审查、座谈、走访、监盘等方法进行。在审计终结阶段，本着实事求是、客观公正的原则，对_县新型农村合作医疗基金筹集、管理和使用情况进行了认真地分析评价和建议。三、审计评价关于县新型农村合作医疗基金审计调查报告关于县新型农村合作医疗基金审计调查报告从审计调查的情况看，_县委、县政
8、府高度重视新农合工作，把新农合制度建设作为社会主义新农村建设的重要内容，纳入了重要议事日程。国家和省新农合制度的各项政策规定基本得到贯彻执行；各项制度基本建立并逐步完善健全，体制运行比较平稳有效；基金的筹集、管理、拨付、使用进一步规范；农民参合率保持了较高水平；推动了农村卫生资源的整合利用，促进了农村卫生事业的发展。经延伸审计调查次丘中心卫生院、康驿镇卫生院两个乡镇定点卫生院得知，新型农村合作医疗的开展，增加了定点卫生院的患者，扩大了业务规模，提高了定点卫生院的造血功能，缓解了乡镇卫生院在卫生系统中逐渐边缘化的倾向，使其步入良性循环发展的轨道。但审计调查中也发现，在机构建设、制度执行、基金管理
9、、定点医疗机构的医疗工作等方面还存在一些普遍性和突出性的问题。四、审计调查发现的问题及原因分析（一）财政部门存在的问题市级配套资金拨付不及时。市级配套资金14,891,000.00元，于4月7日全额拨付到位；市级配套资金14,741,640.00元，于5月13日全额拨付到位。此行为不符合山东省财政厅、卫生厅关于调整中央和省级财政新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知（鲁财社3号）“市县两级财政当年补助资金要于3月底前足额拨付到位”之规定。建议财政部门及时拨付。（二）新农合办公室存在的问题1、统筹基金累计结余过大截至底统筹基金累计结余25,590,845.04元，占当年筹资总额的41.2
10、4%，而国家规定的最高结存比例为25%，超过国家规定的最高比例16.24个百分点，超最高结存额10,078,575.04元。不符合山东省卫生厅关于进一步完善新型农村合作医疗方案的实施意见（鲁卫农卫发8号）“当年筹集的合作医疗统筹基金结余不得超过15%（含提取的风险基金），累计结余不得超过25%（含提取的风险基金）”之规定。建议新农合办公室应采取相应措施降低基金结余数额。2、医疗诊疗项目报销范围过大经抽查部分患者病案，发现将部分医疗诊疗项目全额纳入了新农合统筹范围。如：ct费不予补偿的项目全额纳入了统筹范围；人工关节未执行“国产的个人先自付30%，进口的个人先自付60%，其余费用纳入新农合基金补
11、偿范围”的规定，而是全额纳入了统筹范围；icu病房费未剔除个人负担20%的部分，而是全额纳入了统筹范围。此行为不符合山东省卫生厅关于印发的通知（鲁卫农卫发10号）“二、各级新农合经办机构和定点医疗机构要严格执行全省统一的诊疗项目，加强诊疗项目审核和监督，不得擅自增减诊疗项目”之规定。责令新农合办公室严格按照国家相关规定的标准予以报销。3、一、二级医院用药范围扩大经抽查部分患者病案，发现部分一、二级医院用药范围按照三级医院执行，未按照医院级别区分用药范围，存在超医院级别使用药品并予以报销的情况，扩大了一、二级医院用药范围。共越级报销5,734,181.62元（其中：一级医院越级报销药品214种，
12、应报4,937,156.82元；二级医院越级报销药品1种，应报797,024.80元）；1-5月份共越级报销3,647,446.58元（其中：一级医院越级报销药品204种，应报3,268,146.00元；二级医院越级报销药品2种，应报379,300.58元）。此行为不符合山东省卫生厅关于印发山东省新型农村合作医疗报销药物目的通知（鲁卫农卫发9号）“（二）药品按医疗机构级别分三、二、一、村四级使用标记“”的药品即为该级别医疗机构纳入新农合补偿的药品，没有标记“”的药品在该级别医疗机构不能纳入新农合补偿”之规定。责令县农合办公室严格按照国家规定相应级别医院的用药范围予以报销。4、新农合与医疗救助不
13、衔接通过对民政部门医疗救助对象与新农合患者就诊情况比对发现，民政医疗救助对象共82人，救助金额238,400.00元，其中当年参合并住院报销的47人，总费用1,991,453.64元，报销金额678,256.04元，个人自负1,313,197.66元。而新农合报销达到封顶线的20人，只有2人得到了医疗救助。由此可见医疗救助与新农合不衔接，民政部门和新农合经办机构缺乏信息沟通，对重大疾病保障程度低，而住院费用按规定报销后个人负担仍然较重的贫困户未得到医疗救助。不符合中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定（中发13号）“五、建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度19.对农村贫困家庭实行
14、医疗救助。医疗救助对象主要是农村五保户和贫困农民家庭。医疗救助形式可以是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助”之规定。建议新农合办公室加强与民政部门的沟通，以使新农合与医疗救助工作的相互衔接。5、部分农村中小学生重复参保根据县新农合办提供的电子数据分析，并与县医保处有关城镇医保参保情况比对发现，存在部分农村中小学生重复参保的情况：按电子数据筛选的6-14岁的学生共有30,657人参加新农合，另通过身份证号码验证确认重复参保的学生为5,855人（其他大部分因没有身份证号码或号码错误而无法核对）。此行为不符合山东省卫生厅关于进一步完善新型农村合作医疗方案的实施意见（鲁卫农卫发8号）“严格执行新农
15、合以户为单位参加，参合人员应是登记为农业户籍的居民。农村户籍中小学生、外出务工农民（不包括已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工）均属新农合参合范围”之规定。责令县新农合办公室予以纠正。6、新农合基金补偿与重大公共卫生专项补助不相衔接经审计调查发现截至审计日，仅对患者医药费用按新农合规定给予补偿，而未实施重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）国家专项补助政策。不符合卫生部、民政部等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见（卫农卫发68号）“要做好新农合基金补偿与公共卫生专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）应先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿”之规定。责令县新农合办公室严格执行国家的有关政策，做好两项工作的衔接。7、新农合参合人数信息不一致度县新农合办公室账表显示参合人数620,452人，电子资料反映参合人数616,910人，参合人数信息不一致3,542人。度县新农合办公室账表显示参合人数614,235人，电子资料反映参合人员604,866人，参合人数信息不一致9,369人。责令县新农合办公室予以纠正。
