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1、1.颈内静脉的体表投影耳垂下到胸锁关节的连线,颈内静脉的口径,在成年男性平均为12. 80 .4,女性为12 .30 .4。颈内静脉上段位于胸锁乳突肌内侧后方,被该肌掩蔽一部分;中段在锁骨上小窝的后方;下段在胸锁乳突肌锁骨头的后侧,被该肌所覆盖。置管深度可参考胸锁乳突肌中点至上腔静脉的距离:成人右侧1012,1214岁约810,612岁约68,25岁约45。2.关于操作时头偏的角度 颈内静脉穿刺置管时将头部偏向对侧可使颈部暴露开阔,以方便操作。此举是以头部转动不影响颈内动、静脉位置关系为前提的。事实上,有人已用超声成像法证实:90%被检测者头部偏转后颈内动、静脉的重叠率增加,且增加值与偏转程度
2、呈正相关。且当头部偏转超过40后,胸锁乳突肌势必绷紧拉直,将其后、下方的颈内静脉压瘪,甚至完全萎陷。加之进针时静脉常被推进的穿刺针进一步压瘪,故头部过偏时进针过程中常难于抽到回血,回抽血假阴性常使穿刺者以为尚未到达静脉,从而误导穿刺者进一步进针,突破静脉后壁而误伤与之重叠的颈内动脉。本文结果亦印证了穿刺时头部过偏不仅显著降低了进针回血阳性率和穿刺一针成功率,而且增加了误穿动脉的危险。尽管靠超声引3.关于锁骨上缘小切迹 对颈内静脉解剖的研究发现，在胸锁乳突肌锁骨头内侧约0.5处锁骨上缘有一小切迹,而颈内静脉恰在此处经过与右锁骨下静脉汇合，有作者以此点作为穿刺方向的参考标志,对不同年龄、性别、体格
3、需要进行颈内静脉穿刺的急诊病人进行穿刺,并与传统方法进行对比,结果表明,穿刺一针穿中率达到95%,与传统方法相比有明显的提高,以下是图示。 4.穿刺方法；高位穿刺点的确定:病人采取平卧位,头颈呈正中位,头低1015度,于环状软骨至右侧胸锁乳突肌内缘划一直线,操作者用左手食指在该线近胸锁乳突肌内缘处触之颈动脉搏动,在颈动脉搏动最清楚处作为穿刺参考点,从该点向右侧旁开0.51.0,作为穿刺点。低位穿刺点的确定:病人取平卧位,头偏向左侧,右肩下垫高510,突出右侧颈部,于锁骨中内1/3处确定胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头交汇点即颈动脉三角处,操作者用左手食指触之颈动脉搏动点并推向内侧,在该点向外旁开0.5
4、1.0做为穿刺点。穿刺方法:两种方法进针方向均朝同侧乳头方向。高位法针轴与皮肤呈3045度,低位法呈60度。用内含肝素盐水的5注射器在上述穿刺点进行试穿,成功后改用美国公司生产的穿刺包内的专用穿刺针进行穿刺,成功后分别送入引导钢丝、扩张器及导管,回吸通畅后固定导管,并将导管接输液器和测压装置,进行常规静脉输液和测定。有人曾经作过比较，发现前者成功率较高，并且对于那些有颈椎病，不能转动颈部或活动受限的患者较为合适。1.中路穿刺法：去枕平卧位,颈背下垫一小枕,右上肢外展90度,头转向左侧4560度,头低足高20度。取中位穿刺点,即胸锁乳突肌三角顶点上方1520mm颈内静脉穿刺点。选择带导丝塑料套管
5、穿刺针,穿刺针方向与矢状面平行,与额平面呈2540度角。导管置入长度为1cm+7cm+穿刺点至锁骨上缘距离，左侧为11cm+穿刺点至锁骨上缘的距离。此外尚有采用沿胸锁乳突肌锁骨头内侧向头侧23定位的方法。因为针尖方向指向同侧乳头的外上方,进针只有12,有时比周围静脉还容易。理论依据：颈内静脉起于颅底颈静脉孔后部，于锁骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内者为63.3，另外37.7位于胸锁乳突肌锁骨头深面的内侧。2.
6、2.颈总动脉旁穿刺法：在全身或局部麻醉下用下述方法进行颈内静脉穿刺。操作者站在穿刺静脉的对侧或患者的顶侧,患者取20左右头低、仰卧头正(或稍偏向对侧)位。操作者用左手中指末端在环状软骨平面气管旁触摸到颈总动脉,在颈总动脉外侧壁的外侧约0. 5-1.0处进针。针干向头侧偏15(针尖指向尾侧,与颈前皮肤呈75夹角),同时回抽注射器形成负压,一旦抽吸到血液,表示针尖已达颈内静脉。若进针已达2左右还末抽吸到血液,即缓慢边吸边退,至回吸到血液,即针尖已在静脉腔内。此时,可再将针干稍往头侧摆斜,以便将导引钢丝插入心脏的方向。如右侧穿刺有困难,可改在左侧用同样的方法进行穿刺点的确定患者仰卧位,头颈保持正中,
7、以头低15,肩部垫高为佳。若病情不允许,取平卧位或半卧位亦可。此外根据这种方法演变的角平分线法，如下：患者取平卧位,保持颈部近中位(左转45),并予颈部放松,择胸锁乳突肌内外二头肌构成的角平分线与环状软骨水平线之交点,作为穿刺点。消毒、铺巾、用7号细针局麻、沿上述角平分线方向,保持针干与皮肤冠状面夹角30负压状态进针,抽得静脉血示穿刺成功,保留穿刺细针位置不变脱开注射器。在细针毗邻处破皮,即可在细针的明视导引下穿刺置入深静脉导管,进针方向、深度与试穿细针同。本人认为，针尖向着角平分线的方向，大致相当于向前述锁骨小切迹的方向。理论依据：调查的结果说明,以非常容易触摸到的动脉搏动作为标志,而设计颈
8、内静脉穿刺法是非常可取的。(1)颈内静脉前壁至颈前皮肤的距离在核磁共振图像上明显大于超声图像相应的平均值,这显然是超声控头下压的原故。穿刺时针头下压应该有同样的作用。所以,穿刺时进针深度在1.5左右(最多不超过2),应已到达静脉腔。(2)颈总动脉与颈内静脉相邻两壁的距离平均值仅1左右,即紧密相连。(3)比较所调查的三个平面,我们认为环状软骨平面为颈内静脉穿刺的最佳进针点,因为甲状软骨平面侧面观颈内静脉相对在颈总动脉之后,穿刺需较深;正面观有一定比例的病例颈内静脉与颈总动脉有重叠,进针不易准确定点;且此处靠下颌角太近,穿刺操作十分不便。第7颈椎平面侧面观颈内静脉相对在颈总动脉之前,靠皮肤近,但此
9、平面颈总动脉位于胸锁乳突肌的胸骨头胸骨附着点之后,因此无法触及动脉搏动和确定穿刺点;另外,最重要的是此处距胸膜顶太近,稍有不慎即可刺伤胸膜或/和肺,且在左侧则可能刺伤胸导管。而环状软骨平面颈内静脉与颈总动脉的关系稳定,相互并行紧靠,以动脉搏动定位明确;离下颔角和胸膜顶均较远,操作既不受影响,也无刺伤胸膜、肺和胸导管之虑,右侧穿刺有困难,可大胆改在左侧进行,所以我们选择在这一平面进行空刺。以颈总动脉搏动作为标志的颈内静脉穿刺法不是我们首创。但在环状软骨平面确定穿刺点、进针深度是本法的特点。这些特点使本法具有定位明确、安全、左右两侧均可进行、操作者可站在穿刺静脉的对侧或患者的顶侧等优越性。3.低位
10、颈内静脉穿刺：病人去枕平卧,头偏向对侧,肩背部垫一薄枕,触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角,清醒病人遇有胸锁乳突肌按摸不清,可嘱病人抬头并深吸气,常可显露胸锁乳突肌的轮廓。或嘱病人抬头。这样就可以看到胸锁乳突肌三角的情况。穿刺点定位在胸锁乳突肌前缘,锁骨上缘2.0-2.5。先用5注射器抽取2%利多卡因作局部皮丘和皮下浸润麻醉,随即进行试穿,穿刺针方向针对胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘,针轴与皮肤成30-45夹角。在进针过程中保持注射器内轻度负压,以便及时判断针尖是否已进入静脉,一经试穿成功,认准方向、角度和进针深度后拔出试穿针。试穿针首次进入颈内静脉者定为首次试穿成功,否则定为2次
11、或2次以上试穿成功。1.3.3穿刺置管试穿成功后改用专用的深静脉穿刺针,沿试穿针穿刺成功的同一方向进行穿刺,进针过程中仍保持注射器内轻度负压,当针尖进入静脉时,常有突破感,回抽静脉血通畅后置入导引钢丝,退出穿刺针,用扩张器扩张皮肤及皮下组织后,置入中心静脉导管。置入深度:成人右侧12,左侧15。回吸静脉血回流通畅后固定导管,连接输液器或测定装置,进行常规的输液或测定。穿刺针正式穿刺的成功率按试穿针成功率计算方法进行。 理论依据：低位颈内静脉的穿刺点进行改良。我们把穿刺点定位在胸锁乳突肌前缘,距离锁骨上缘2.0-2.5的交汇点,稍高于传统的低位穿刺点,但明显低于中位穿刺点,并且其位置偏向胸锁乳突
12、肌前缘,穿刺时针尖应指对胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘。改良的主要依据是,这一穿刺点直接投射于颈内静脉下段,其高度不超过环状软骨水平,可有效避开颈动脉窦及颈动脉小体,下方高于锁骨上缘2.0-2.5,可避免穿刺时损伤胸膜顶,中间避开覆盖颈内静脉的丰厚的胸锁乳突肌,穿刺针从该点皮肤表面至颈内静脉经过的组织结构最少,距离最短,所以选择该穿刺点将使穿刺过程更为简捷方便,也最易获得穿刺置管成功。有实践表明,采用改良的低位颈内静脉穿刺置管,明显缩短了穿刺置管的操作时间,穿刺置管成功率(特别是首次穿刺成功率)较高,误伤动脉和胸膜的并发症较低,明显优于文献报道的其他途径颈内静脉穿刺置管方法。值得一提的是,由于该穿刺
13、点避开了胸锁乳突肌,除皮下组织、筋膜外,无其他组织结构,故穿刺针刺入颈内静脉时的突破感较明显。 4.后路进针法：常规后路穿刺点是在胸锁乳突肌的外侧缘中下1/3交点或锁骨上23横指处。作者根据颈内静脉的解剖结构,采用胸锁乳突肌外缘的中点,即颈外静脉与胸锁乳突肌交叉处作为穿刺点。此处颈内静脉位于颈内动脉的后侧,定位明确,不易误穿颈内动脉。进针方向避开了胸膜顶,不易发生气胸、血胸等严重并发症。此穿刺点从皮肤表面到颈内静脉经过组织结构少,距离较短,深度约(2.00.5),且穿刺针方向指向同侧锁骨上切迹,进入颈内静脉时常有突破感,穿刺简捷方便,成功率高。作者对11例不能平卧、其他入路方法难操作的患者,使
14、用改良后入路法,因穿刺点避开了颈前位,无论患者半卧或坐位,不影响进针方向,均能穿刺成功。本入路法穿刺点及穿刺方向明确,简捷方便,安全可靠。5颈内静脉穿刺并发症的防治1气胸气胸病人均在穿刺中突然出现剧烈咳嗽或心悸，呼吸困难等症状，检查呼吸音明显降低。立即停止穿刺，予高频通气，胸腔穿刺或胸腔置管闭式引流等处理，均治愈。 锁骨下静脉穿刺置管气胸发生率为1.496,低位颈内静脉气胸发生率报道为0.8%,中位颈内静脉穿刺置管的气胸发生率较少，与锁骨下静脉及低位颈内静脉穿刺置管相比均有显著差异。究其原因，低位颈静脉进针点与锁骨相距6.2cm，中位穿刺点与锁骨相距8cm。胸膜顶最顶点在锁骨上方2.5(1-4
15、)cm,，低位穿刺点与胸膜顶至少相距2.2cm，中位穿刺点与胸膜顶至少相距4cm，而锁骨下静脉穿刺的进针点则在胸膜顶的下方。因此，首先是解剖位置决定了中位颈内静脉穿刺并发气胸的危险性大大降低。其次，我们通常选择右侧径路穿刺，因右侧胸膜顶较左侧低，刺破胸膜的可能性相对小，在降低气胸发生率上也有不容忽视的作用。我们在颈内静脉穿刺置管时还注意行低位颈内静脉穿刺时，应注意穿刺针与额平面角度不能大于300.有肺部疾患的病人要选择病灶侧作腔静脉置管，一旦发生气胸，不影响病人健侧肺代偿功能。2.导管栓塞一般来讲，导管栓塞置管过程均顺利，但术后滴人液体时感穿刺部位肿胀，疼痛，不断渗液，拔出硅胶管时，发现已断裂。硅胶管质量，针斜面内缘锋利度及穿刺技巧综合因素造成断管。现改进器械，采用有导丝引导的中心静脉导管，退出穿刺针后再置人导管，可避免断管的发生。3空气栓塞在空气栓塞病例中2例为输液装置脱离，1例为肝素帽脱落所致，均被及时发现。1例出现呼吸困难，立即给病人左侧卧位，抽吸含气血液，面罩给氧后好转。空气栓塞是最严重的并发症。上腔静脉压为0.49-1.18kPa，深吸气时接近0甚至负压。曾有锁骨下静脉穿刺置管发生空气栓塞致死报道。本组3例空气栓塞幸被及时发现及时处理，未造成严重后果。 发生空气栓塞时临床症状的轻重与空气吸人的量、速度及病情密切相关。血容量低可使已开放的静脉的静脉压与空气压力差增大，
