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1、慢性心力衰竭诊断治疗指南解读（全文）新指南依据循证医学证据， 从实用的角度，又将这些药物区分为改善预后药物和改善症状药物两大类。每一大类又有不同的情况（表1）0表1指南中推荐的药物及其对心力衰竭的治疗效果分类证据水平药物选择能够改善预后的药物证据充分的药物各种ACEI;B受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔；能够改善已有定证据的药ARB :坎地沙坦、缬沙坦；预后的药物物醛固酮受体拮抗剂：螺内酯、依普利酮；能够改善有待进一步研究证B受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片；预后的药物实的药物其余的ARB和B受体阻滞剂；能够改善症状药物证据充分，可长期应用的药物利尿剂类：襻利尿剂（咲噻米、托拉塞米
2、等）；噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪等）；地高辛；能够改善症状药物尚有争议，仅作短期应用的药物正性肌力药物：(1) 儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺等；(2) 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农； 扩血管药物：(1)硝酸酯类：硝酸甘油等；(2 )硝普钠；(3 )二氢吡啶类钙拮抗剂；B受体阻滞剂：降低猝死不可或缺该类药不仅能够降低心力衰竭患者的病死率，显著改善预后，还有一个重要和独特的疗效，即可降低猝死率。心力衰竭的预后较差，5年存活率与恶性肿瘤相仿。死亡原因中泵衰竭、心律失常和猝死分别占59 %、13 % 和13 %。后两项加起来占了死因的 1/4以上。引起死亡的心律失常主要 是严重的室性心律失常。慢性心
3、力衰竭合并的快速性心律失常，包括室性 心律失常，药物治疗中主要推荐应用B受体阻滞剂和胺碘酮。前者适用于 缺血性心脏病所致的心力衰竭，且无明显心力衰竭症状/体状，后者适用于各种伴心力衰竭症状/体征的患者。B受体阻滞剂适用于NYHA I川级患者，部分W级患者在病情稳定至少 4 天未予静脉用药、无液体潴留，且体重恒定）后也可在专科医师指导和密切观察下应用。应从极小剂量起始，以滴定法逐渐加量，直至达 到目标剂量或最大耐受剂量。评估B受体获得充分抑制、达到最大耐受剂 量的指标是：清晨静息心率为5560次/分。该药幵始应用前必须确认患 者的利尿剂已维持在最合适的剂量，患者体重恒定（干体重）、无液体潴 留的
4、征象。ACEI ： 改善预后 治疗基石血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）公认为是治疗心力衰竭的基石。 几乎 所有的大型临床试验均证实， ACEI 可降低心力衰竭患者的病死率，改善 预后，且在各个亚组（不同年龄，不同程度心力衰竭或 NYHA 分级、是否 合并糖尿病等其他疾病，以及合用其他药物等）分析中，其结果与总体研 究结果极其一致。此类药实际上也是历史上证实能降低心力衰竭患者死亡 的第一类药物。所有心力衰竭患者均必须应用 ACEI，只要无禁忌症或不能耐受，且需 终身服用。应用从小剂量开始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受剂量。在 与醛固酮受体拮抗剂合用时，ACEI应减量；与B受体阻滞剂合用时，A
5、CEI中等剂量即能够发挥良好疗效。 ACEI 干咳发生率较高，如能够耐受，应 坚持应用。伴两侧肾动脉狭窄、妊娠、左室流出道梗阻，以及曾因 ACEI 引起严重血管神经性水肿所致的喉头或声带水肿患者，不宜应用此类药 物。应用过程中出现高血钾症、肾功能减退（血肌酐显著升高）、持续性 低血压等， ACEI 应减量或停药。ARB ： 冉冉之星 更适高危在 2001 年我国颁布的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，血管紧张素U受体拮抗剂（ARB ）未列为“肯定有效”的药物，原因是此前仅有针对慢 性心力衰竭的ELITE n试验和治疗心肌梗死后心力衰竭的OPTIMAAL试验，而这两项研究均未证实 ARB 和 A
6、CEI 作用相当。直至近几年，如 Val-HeFT 、 VALIANT 试验，尤其是 CHARM 试验，均证实 ARB 可降低 心力衰竭患者的病死率和因心力衰竭的住院率，从而改善预后；也能够改 善心功能分级和提高生活质量；且对于不能耐受 ACEI 患者， ARB 作为一 种合理的替代药物，其疗效和 ACEI 相仿。ARB 适用于不能耐受 ACEI 的各种心力衰竭患者； 常规治疗（包括 ACEI） 后心力衰竭症状持续存在，且 LVEF低下者，可考虑加用 ARB ;心力衰竭 的高发危险人群，尤其是伴多重危险因素（如代谢综合征）患者 ARB 和 ACEI 一样适用，有助于预防心力衰竭的发生。ARB
7、应用方法仍是从小剂量起始， 在患者能够耐受的基础上逐步增加至 推荐剂量或最大耐受剂量。此类药不良反应少且轻，患者耐受性好，适宜 长期维持应用。醛固酮受体拮抗剂： 异军突起 疗效肯定 这类药物在 2001 年我国的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中，也未列 为肯定有效的药物， 原因也是循证医学的证据不足。 晚近的基础研究证实， 醛固酮可促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠滞留，容量负荷增 加，以及钾、镁丢失和电解质紊乱；还能激活交感神经系统，使副交感神 经系统抑制和压力感受器功能障碍。这一切无疑均会促进心力衰竭的进展和加重心肌重构。在心力衰竭时，醛固酮分泌较正常增加 35 倍，又由 于心力衰竭
8、时肝功能减退，使醛固酮灭活减少，造成体内显著蓄积。已知 体内醛固酮的产生有 3 个途径：一是经典的肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统（RAAS ）;二是经非ACE途径形成血管紧张素（Ang ）甘口 Ang川，后 两者均可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮；三是经由独立存在于心血管 系统的醛固酮组织分泌系统，在衰竭的心脏中醛固酮的合成增加，并被激 活，这是一种病理生理反应。显然常用的抗心力衰竭药物如 ACEI、 ARB 并不能充分遏制醛固酮的产生和发挥作用，这是慢性心力衰竭治疗中需要 应用醛固酮受体拮抗剂的理论基础，但这一观念是否能产生积极和有益的 效果，就必须由临床研究的证据来评估。这样的大型临床试
9、验有两项。1999年完成的RALE研究入选NYHA川 级（70.5 %）和级（29.5 %）伴LVEFV 35 %患者，随访2年。结果证 实，螺内酯较之安慰剂可显著改善重度心力衰竭患者的存活率。且此种有 益作用与螺内酯利尿作用无关，因为该剂量（ 25 mg/d ）的螺内酯并不产 生可察觉的利尿作用。约 11 %接受B受体阻滞剂的亚组人群死亡率减少尤 为显著。不过，这一单项研究尚不足以肯定螺内酯治疗心力衰竭有效。 2003 年 EPHUSES 研究应用一种新的醛固酮受体拮抗剂依普利酮治疗心肌 梗死后 LVEF 低下的心力衰竭（或伴糖尿病）患者。治疗组和安慰剂组相 比较，死亡和因心力衰竭住院率显著
10、降低15 %，LVEFv 30 %的患者效果尤为显著。依普利酮的安全性较螺内酯更好，不增加男性乳房发育的危险 性。正是因为 EPHUSES 研究结果，以及这两项同类研究获得一致性有益 的结果，使得此类药物治疗心力衰竭有益的证据强度增加，从而被推荐应用，以改善心力衰竭患者的预后。醛固酮受体拮抗剂适用于中、 重度心力衰竭、NYHA心功能川W级患 者，急性心肌梗死后并发的心力衰竭，且LVEF V 40 %的患者亦可应用。一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，减少 ACEI 剂量，停用钾盐0目前 的证据不推荐此类药物用于轻度心力衰竭患者，也不推荐在没有其他利尿 剂治疗下单独应用0此类药在心力衰竭治疗中的经
11、验目前还很少，主要危 险是高钾血症和肾功能不全，故患者的血钾低于 5.0 mmol/L ，血肌酐水 平在 176.8（女性） 221.0 ? 滋 mol/L （男性） （ 2.0 2.5 mg/dL ）以下， 方可应用0国内仅有螺内酯，其起始剂量为 10 mg/d ，最大剂量为 20 mg/d ，不推荐用更大的剂量0利尿剂： 消除液体潴留 改善症状 利尿剂是惟一能充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物， 也是标准治疗 中必须的组成部分0所有心力衰竭患者只要有或曾有过液体潴留证据， 均应给予利尿剂， 且 需最早应用，因其缓解症状最为迅速，数小时或数天内即可发挥作用0首 选襻利尿剂，而噻嗪类利尿剂仅适
12、用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能 正常的心力衰竭患者0 通常从小剂量开始， 如氢氯噻嗪 25 mg/d ，咲塞米 20 mg/d ，托拉塞米 10 mg/d ，逐渐加量0氢氯噻嗪 100 mg/d 已达最 大效应，而咲塞米剂量不受限制0液体潴留征象消失后，利尿剂应以有效 的最小剂量长期维持0每日体重变化是评估利尿剂效果和调整剂量的最可 靠指标0长期应用利尿剂应注意电解质紊乱、 症状性低血压和肾功能不全等不良反应，尤其在应用较大剂量和联合用药时0地高辛： 老药新用 作用确切在洋地黄类药物中， 地高辛是惟一经临床研究证实长期治疗不会增加死 亡率的药物。轻中度心力衰竭患者经 13 个月地高辛治疗，可改善心力 衰竭症状和心功能，提高生活质量和运动耐量。新指南中仅推荐应用地高 辛，其他洋地黄类药物未被推荐，并非其无效，而是目前尚无证据表明其 有效。地高辛适用于已使用 ACEI或ARB、B受体阻滞剂和利尿剂后仍有症状 的心力衰竭患者。由于不具有显著降低病死率的作用，应用的主要目的是 改善临床状况，地高辛不宜早期应用，不宜用于NYHA I级患者。一旦应用也不宜轻易停药，因为一些撤药研究表明可造成病情加重。建议地高辛的用法是维持量疗法( 25 mg/d )，该方案长期应用是安全 的，患者耐受性很好； 不良反应仅见于大剂量应用， 而在治疗心力衰竭时， 地高辛并不需要大剂量。
