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*人民医院耗材使用知情同意书患者姓名|性别I年龄|住院号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人您好：您本次入院的诊断为：1.2.3. 。根据您的病情，经与您协商，您选择了以下手术方式：1.2.3. 。根据您选择的手术方式，为您提供以下手术耗材使用方案，特向您告知，请您选择：方案A :1. 使用耗材：。2. 预计价格： （人民币）3. 医保是否核销（核销，患者签名：）（不核销，患者签名：）优点：1.。2. 。3. 。缺点：1.。2. 。3. 。方案B :1. 使用耗材：。2. 预计价格： （人民币）3. 医保是否核销（核销，患者签名：）（不核销，患者签名：）优点：1.。2. 。3. 。填表说明：1. 方案B原则上应为低值耗材，如无低值耗材可以替代，应在方案B栏目内注明。2. 使用耗材为自费项目的，术前必须签署本告知书。3. 使用耗材价格超过1000元人民币，需要签署本告知书。4. 耗材价格在3000元以上由科室主任审批。5. 耗材价格在5000元以上由医保科、医务科审批。6. 耗材价格在10000元以上由主管院长审批。7. 耗材价格在50000元以上由院长审批。8. 急诊患者在24小时内补批。9. 无此告知书手术室不接患者。10. 此告知书如需主管院长或院长审批，应由术者本人持单审批。
