高危儿登记表

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附表1高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表地址：市区（县）街道（乡）居委会（村）编号登记日期姓名性别出生日期家长姓名联系电话高危因素或异常情况追访结果附表2高危儿童专案管理记录编号儿童姓名:转诊单位:性别:出生日期：年月日高危因素：开始管理日期：年月日既往患病情况：检查日期年龄评估方法评估结果指导处理检杳者转归：正常口转诊口拒转诊失访口死亡口结案日期：年月日