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1、住 院 病 例姓 名：史改顺 职 业：农民 年 龄：55岁 住 址：通渭榜罗孟川性 别：男 入院日期：2021年9月10日民 族：汉族 记录日期：2021年9月11日籍 贯：甘肃通渭 病史表达者：本人婚 姻：已婚 可靠程度：可靠主 诉:皮肤脱屑一年余，加重伴双膝关节肿胀、疼痛1周。现病史：患者自述缘于一年前无明显诱因出现周身皮肤脱银白色屑片，质轻，形状不规那么，皮肤轻度瘙痒，无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等病症，当时在家附近诊所口服药物治疗具体不详，病症好转后停口服药，于入院前1周，上述病症加重，伴乏力，双膝关节肿胀、疼痛，以右膝关节为甚，无心悸、气短、眩晕、出汗等病症
2、。为求进一步诊治今日来我院就诊，门诊以“银屑病型关节炎收入我院治疗，病程中饮食欠佳，睡眠尚可，二便未见明显异常。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种不详。个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。家族史：否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温：36.8 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：110/70Hg。发育正常，营养一般，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤脱银白色屑片，质轻，形状不规那么，无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，巩膜无
3、黄染；角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔淡黄色鼻涕流出，鼻旁窦无压痛，口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿，舌体大小正常、居中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大、充血，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺未触及。未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。双侧呼吸运动对称。肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，听诊双肺呼吸音正常，无胸膜
4、摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0cm，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心率80次/分，音纯律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，肾区叩击痛阳性。肠鸣音3次/分。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突处无明显压痛。双膝关节肿胀，疼痛，无畸形，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射、肱二、三头肌反射、跟膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅 助 检 查暂无。入 院 诊 断：银屑病型关节炎 记录者：病 程 记 录2021年9月10日患
5、者史改顺、男、55岁、系甘肃通渭榜罗孟川村农民，主因皮肤脱屑一年余，加重伴双膝关节肿胀、疼痛1周入院。患者自述缘于一年前无明显诱因出现周身皮肤脱银白色屑片，质轻，形状不规那么，皮肤轻度瘙痒，无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等病症，当时在家附近诊所口服药物治疗具体不详，病症好转后停口服药，于入院前1周，上述病症加重，伴乏力，双膝关节肿胀、疼痛，以右膝关节为甚，无心悸、气短、眩晕、出汗等病症。为求进一步诊治今日来我院就诊，门诊以“银屑病型关节炎收入我院治疗，病程中饮食欠佳，睡眠尚可，二便未见明显异常。入院查体：体温：36.8 脉搏：80次/分 呼吸：19次/分 血压：110/
6、70mmHg，发育正常，营养一般，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤脱银白色屑片，质轻，形状不规那么，无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，巩膜无黄染；角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔淡黄色鼻涕流出，鼻旁窦无压痛，口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿，舌体大小正常、居中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大、充血，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，颈动脉搏动
7、正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺未触及。未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。双侧呼吸运动对称。肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，听诊双肺呼吸音正常，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.0cm，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心率80次/分，音纯律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，肾区叩击痛阳性。肠鸣音3次/分。肛门及生殖器未查。
8、脊柱呈生理弯曲，活动正常。各棘突处无明显压痛。双膝关节肿胀，疼痛，无畸形，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射、肱二、三头肌反射、跟膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。初步印象：银屑病型关节炎诊断依据：1.男性，皮肤脱屑一年余，加重伴双膝关节肿胀、疼痛1周。2.查体：全身皮肤脱银白色屑片，质轻，形状不规那么，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，肾区叩击痛阳性。肠鸣音3次/分，双膝关节肿胀，疼痛，无畸形，被动活动尚可。治疗原那么：给予抗过敏、免疫抑制等治疗。记录者：2021年9月11日 今日查房：患者全身皮肤脱屑，瘙痒，无发热、头
9、痛、鼻塞等病症，食欲减退，无恶心、呕吐。全身酸弱，疲乏无力。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音。肠鸣音3次/分。双膝关节肿胀，疼痛，继续原方案治疗。记录者： 2021年9月12日 今日查房：患者全身皮肤脱屑，瘙痒，无发热、头痛、鼻塞等病症，食欲减退，无恶心、呕吐。无明显全身酸弱，无明显疲乏无力。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音。双膝关节肿胀，疼痛。肠鸣音3次/分。继续原方案治疗，且予以穴位治疗。记录者： 2021年9月13日 今日查房：患者全身皮肤脱
10、屑，无瘙痒，无发热、头痛、鼻塞等病症，食欲减退，无恶心、呕吐。全身酸弱，疲乏无力。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，肾区叩击痛阳性。移动性浊音。肠鸣音3次/分。原治疗不变，继续原方案治疗。记录者：连赳虎2009年4月26日 今日查房：患者全身皮肤脱屑，无瘙痒，无发热、头痛、鼻塞等病症，食欲减退，无恶心、呕吐。全身酸弱，疲乏无力。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，肾区叩击痛阳性。移动性浊音。肠鸣音3次/分。原治疗不变，继续原方案治
11、疗。记录者：连赳虎2009年4月27日 今日查房：患者全身皮肤脱屑，无瘙痒，无发热、头痛、鼻塞等病症，食欲减退，无恶心、呕吐。全身酸弱，疲乏无力。查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，肾区叩击痛阳性。移动性浊音。肠鸣音3次/分、因患者病情明显好转，患者及家属主动要求出院，并经上级医师查房同意，准予出院。记录者：连赳虎出 院 小 结姓名：谢艳平 性别：女 年龄：23岁 民族：汉 住院号：0326入院日期：2021年4月20日 共住院天数：15天出院日期：2021年4月27日 出院原因：病情好转 入院诊断: 银屑病型关节炎出院诊断: 银屑病型关节炎 入院主要病史、体征、主要的诊治经过，出院时的病症、体征、检查情况等谢艳平、女、23岁，皮肤脱屑两年余，加重伴全身关节疼痛1周。.查体：全身皮肤脱银白色屑片，质轻，形状不规那么，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，肾区叩击痛阳性。移动性浊音。肠鸣音3次/分。临床诊断为1银屑病型关节炎，经抗过敏、免疫抑制等治疗后，患者病情明显好转，应患者及家属主动要求，并经上级医师查房同意，准予出院。出院考前须知：1.注意休息2.病情有变，随诊。住院医师：连赳虎
