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1、麻醉术中心动过速的原因分析及处理综述摘要】 麻醉术中由于各种原因出现各种心律失常较为常见,尤其是室上性心动 过速。在术中一旦出现室上性心动过速,会导致心肌做功耗痒增加,增加心肌缺 血的产生,可增加麻醉和手术的危险性,严重的可致血压下降、心力衰竭导致患 者死亡。近年来研究证明,针对患者的个人状况,对出现心动过速的患者采取紧 急处理、药物治疗及同步直流电复律等处理措施,可使患者心率逐渐减慢,心率 与收缩压乘积(RPP)亦显著下降(pvO.01),降低心肌做功与耗氧。 【关键词】麻醉术中 心动过速 原因分析 处理1 前言 麻醉手术中发生程度不同的各种心律失常较为常见,尤其是室上性心动过速, 多见于术
2、前患者有心脏病、心肌炎、麻醉诱导、缺氧等1。术中心动过速多见于 操作刺激引起反射性交感神经兴奋、儿茶酚胺释放引起。室上性心动过速指心房 或房室交接处异位激动引起的起始和终止突然、频率在150-250次/min的发作性 心动过速。麻醉术中出现室上心动加速,会导致心肌做功耗痒增加,增加心肌缺 血的产生,可增加麻醉和手术的危险性,严重的可致血压下降、心力衰竭导致患 者死亡。因此,对麻醉术中心动过速的原因及处理措施进行分析和探讨,具有临 床意义。2 麻醉术中发生心动过速常见的原因 麻醉和手术中发生室上速的原因很多,其主要有:2.1 低血容量或休克:失血和贫血是引起低血容量状态或休克的常见病因。就 血流
3、动力学而言,心率、每搏输出量和总周围血管阻力存在动态平衡,它们之间 的相互作用维持血压的稳定。在术中,如患者出现低血容量状态或休克,则极有 可能引起体内血容量不足及缺氧,总周围血管阻力降低,均会导致心动过速。一 般,在术中是以监测患者的心率(HR)来辨别其是否会出现低血容量的早期表现。 同时,如术中还可监测脉搏血氧饱和度(SpO2),在组织血流灌注良好的情况下, SpO2 波形描记随呼吸变化也可提示患者出现血容量不足。另外,尿量、颈静脉充 盈度、四肢皮肤色泽和温度,也是术中判断血容量的有效指标。2.2 麻醉手术中,在血容量正常下,若患者患有全身性疾病,如高热、贫血、 缺氧、感染、甲状腺机能亢进
4、、疼痛、急性风湿热等症状,均可导致心动过速。2.3 在麻醉及手术中使用的药物,如:阿托品、乙醚、氯胺酮、儿茶酚胺类等 也有可能导致术中患者出现心动过速现象。如在植皮取皮手术中,常在皮下浸润 大容量含1100万肾上腺素(Ad)的生理盐水(NS)可减少出血,但发现病人均 出现窦性心动过速和收缩压(SBP)显著性升高,峰值持续10 min左右回降。2.4 由于麻醉和手术操作的影响:由于精神紧张,情绪波动、焦虑(局麻清醒 患者)、手术刺激神经反射、体位改变等等,引发出现室上性心动过速。又或是 术中出现室上速与麻醉药的影响、手术干扰与损伤、缺氧与二氧化碳蓄积、电解 质失衡、酸碱紊乱及自主神经反射等因素有
5、关4。2.5 术前原有心律失常的影响:患者术前原有心律失常、低血压和休克、动静 脉瘘、心力衰竭、心肌炎、心肌病、心包炎、急性心肌梗塞以及各种器质性心脏 病,虽经治疗好转,但在麻醉术中仍有可能出现心动过速的情况。3 麻醉下心律失常的预防3.1 首先应检查麻醉是否过深,通气是否良好,有无缺氧和二氧化碳蓄积等现 象。处理上要减浅麻醉,暂停手术。3.2 麻醉选择,应以病人病情为主,既要便于术者操作,又要保证病人安全, 既要减少病人的生理干扰,又要根据麻醉者的经验来选择合适的麻醉方法。3.3 术中管理方面对于急重症、老年病人术中应行心电监护,以便能随时了解及时发现各种异 常,术中充分供氧;对于全麻下的患
6、者,应注意避免缺氧和二氧化碳蓄积,适当 掌握用药量,严密观察血压、心率、呼吸的变化,发现问题及时处理。4 麻醉术中发生心动过速的处理 当术中发生心动过速时,其处理原则为:首先要及时寻找诱因,纠正任何可 能存在的基础诱因,必要时应暂停手术操作。4.1 紧急处理措施当术中出现心动过速,其紧急处理措施为:Valsava动作;刺激咽部, 咳嗽,引起恶心、呕吐;用手指在眼眶下按压眼球上部,先压右眼,同时搭脉 搏数心率,一旦心动过速停止,立即停止压迫;按摩颈动脉窦(颈总动脉末端 和颈内动脉起始处的膨大部分,位于平甲状软骨上缘处)。4.2 药物治疗4.2.1 颜素华、鲁红等4研究认为,术中突然室上速与患者先
7、天性心脏结构异 常有关,在处理麻醉术中发生心动过速时,他们采用了几种处理措施,即: 腺 苷 20mg 加 5% 葡萄糖注射液 20ml ,弹丸式注射,患者很快转复; 心律平 70mg 加5%葡萄糖注射液20ml, 2-3min内静推;异搏定5mg加5%葡萄糖注射液 20ml 稀释后, 3-4min 内静推。在实行了相关处理措施后,部分患者在静推过程中或推完20min内转复为窦律,部分患者出现血流动力学障碍,收缩压100次/min),用艾司洛尔25-50mg 一 次性静脉注射给药约10s,当艾司洛尔进入循环后20s内心率逐渐减慢,1min后 即显著下降(p0.01),心率与收缩压乘积(RPP)亦
8、显著下降(p0.01),但血 压相对稳定。刘欣、何春霞7等研究认为,用艾司洛尔 10-20mg iv(0.25- 0.50mg/kg负荷量),然后5-200yg-kg-1?min-1,可使心率逐渐减慢,心率与收缩 压乘积(RPP)亦显著下降(p0.01),降低心肌做功与耗氧。他们认为在首次量 使用后,可将艾司洛尔在30min内将输注速度减少50%,第二次剂量给予后,如 果血压和心率已控制,可停用艾司洛尔。4.2.3 用美托洛尔治疗美托洛尔(metoprolol)是一种不具内源性拟交感性的心脏选择性旳受体阻 滞剂,其B2受体阻滞较弱。傅润乔、肖磊等研究认为,当麻醉术中出现室上 性心动过速,用美托
9、洛尔(广州市医药工业研究所实验车间生产)1.54.5mg (平均2.171.08mg)从输液器小壶中一次滴入(速度4060滴/分),美托洛 尔进入循环后30s内心率逐渐减慢,2min后即显著下降(PV0.01),心率收缩 压乘积(RPP)亦显著下降(PV0.01),但血压相对稳定。4.2.4 用西地兰治疗西地兰为快速类洋地黄药,可直接作用于心肌,使舒张期延长,反射性地减 慢传导,使心率下降,当急性心衰、血压下降、室上性心动过速时都可应用。吴 淑梅9研究认为,当麻醉术中出现室上性心动过速,可用西地兰治疗,首剂0.4mg+5%GS20ml 缓慢静注,对正在服用洋地黄患者首剂减半,无效者半小时后 好
10、重复一次,总量不超过 1.2mg。4.2.5 用维拉帕米治疗维拉帕米是罂粟缄的衍生物,为钙离子拮抗剂,可阻滞ICA-L,呈现频率依赖 性并推迟失活钙通道的复活,对 Ik2 亦有抑制作用。对无并发症的房室内折返性 心动过速、窦房结内折返及隐匿旁路折返性心动过速,目前被列为公认的一线选 择药物。金强,翟昌林10等研究认为,当麻醉术中出现室上性心动过速时,可 给予患者维拉帕米5mg加入5%葡萄糖注射液20ml,以2.0mg/min的速度静脉推 注,无效时,可间隔5-10min重复一次,总量不超过20mg。4.3 电复律治疗 当采用药物治疗无效时,可采用同步直流电复律(吸氧+镇静),能量选择: 100
11、-200J (单相波)、70-100J (双相波)17。参考文献1李汉增,夏萍,孙大伟,崔德勇艾司洛尔治疗术中室上性心动过速临床分析J.中国煤炭 工业医学杂志,2004(12):1178-1179.2李杰,朱长江.奈福泮静脉镇痛发生室上性心动过速合并休克1例J.现代医药卫生,2007 (9).3陈伟,张伟,冯鹏玖食道心房调搏对麻醉中阵发性室上性心动过速的处理J.临床内科杂 志, 2009(12):839-840.4颜素华,鲁红,李新丽.手术中突发室上性心动过速28例处理体会J.山东医药,2006 (11):48-48.唐水仁艾司洛尔治疗麻醉手术中心动过速的临床观察J.吉林医学,2009, 30
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