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1、麻醉术中心动过速的原因分析及处理综述摘要】 麻醉术中由于各种原因出现各种心律失常较为常见，尤其是室上性心动 过速。在术中一旦出现室上性心动过速，会导致心肌做功耗痒增加，增加心肌缺 血的产生，可增加麻醉和手术的危险性，严重的可致血压下降、心力衰竭导致患 者死亡。近年来研究证明，针对患者的个人状况，对出现心动过速的患者采取紧 急处理、药物治疗及同步直流电复律等处理措施，可使患者心率逐渐减慢，心率 与收缩压乘积（RPP）亦显著下降（pvO.01），降低心肌做功与耗氧。 【关键词】麻醉术中 心动过速 原因分析 处理1 前言 麻醉手术中发生程度不同的各种心律失常较为常见，尤其是室上性心动过速， 多见于术
2、前患者有心脏病、心肌炎、麻醉诱导、缺氧等1。术中心动过速多见于 操作刺激引起反射性交感神经兴奋、儿茶酚胺释放引起。室上性心动过速指心房 或房室交接处异位激动引起的起始和终止突然、频率在150-250次/min的发作性 心动过速。麻醉术中出现室上心动加速，会导致心肌做功耗痒增加，增加心肌缺 血的产生，可增加麻醉和手术的危险性，严重的可致血压下降、心力衰竭导致患 者死亡。因此，对麻醉术中心动过速的原因及处理措施进行分析和探讨，具有临 床意义。2 麻醉术中发生心动过速常见的原因 麻醉和手术中发生室上速的原因很多，其主要有：2.1 低血容量或休克：失血和贫血是引起低血容量状态或休克的常见病因。就 血流
3、动力学而言，心率、每搏输出量和总周围血管阻力存在动态平衡，它们之间 的相互作用维持血压的稳定。在术中，如患者出现低血容量状态或休克，则极有 可能引起体内血容量不足及缺氧，总周围血管阻力降低，均会导致心动过速。一 般，在术中是以监测患者的心率（HR）来辨别其是否会出现低血容量的早期表现。 同时，如术中还可监测脉搏血氧饱和度（SpO2），在组织血流灌注良好的情况下, SpO2 波形描记随呼吸变化也可提示患者出现血容量不足。另外，尿量、颈静脉充 盈度、四肢皮肤色泽和温度，也是术中判断血容量的有效指标。2.2 麻醉手术中，在血容量正常下，若患者患有全身性疾病，如高热、贫血、 缺氧、感染、甲状腺机能亢进
4、、疼痛、急性风湿热等症状，均可导致心动过速。2.3 在麻醉及手术中使用的药物，如：阿托品、乙醚、氯胺酮、儿茶酚胺类等 也有可能导致术中患者出现心动过速现象。如在植皮取皮手术中，常在皮下浸润 大容量含1100万肾上腺素（Ad）的生理盐水（NS）可减少出血，但发现病人均 出现窦性心动过速和收缩压（SBP）显著性升高，峰值持续10 min左右回降。2.4 由于麻醉和手术操作的影响：由于精神紧张，情绪波动、焦虑（局麻清醒 患者）、手术刺激神经反射、体位改变等等，引发出现室上性心动过速。又或是 术中出现室上速与麻醉药的影响、手术干扰与损伤、缺氧与二氧化碳蓄积、电解 质失衡、酸碱紊乱及自主神经反射等因素有
5、关4。2.5 术前原有心律失常的影响：患者术前原有心律失常、低血压和休克、动静 脉瘘、心力衰竭、心肌炎、心肌病、心包炎、急性心肌梗塞以及各种器质性心脏 病，虽经治疗好转，但在麻醉术中仍有可能出现心动过速的情况。3 麻醉下心律失常的预防3.1 首先应检查麻醉是否过深，通气是否良好，有无缺氧和二氧化碳蓄积等现 象。处理上要减浅麻醉，暂停手术。3.2 麻醉选择，应以病人病情为主，既要便于术者操作，又要保证病人安全， 既要减少病人的生理干扰，又要根据麻醉者的经验来选择合适的麻醉方法。3.3 术中管理方面对于急重症、老年病人术中应行心电监护，以便能随时了解及时发现各种异 常，术中充分供氧；对于全麻下的患
6、者，应注意避免缺氧和二氧化碳蓄积，适当 掌握用药量，严密观察血压、心率、呼吸的变化，发现问题及时处理。4 麻醉术中发生心动过速的处理 当术中发生心动过速时，其处理原则为：首先要及时寻找诱因，纠正任何可 能存在的基础诱因，必要时应暂停手术操作。4.1 紧急处理措施当术中出现心动过速，其紧急处理措施为：Valsava动作；刺激咽部， 咳嗽，引起恶心、呕吐；用手指在眼眶下按压眼球上部，先压右眼，同时搭脉 搏数心率，一旦心动过速停止，立即停止压迫；按摩颈动脉窦（颈总动脉末端 和颈内动脉起始处的膨大部分，位于平甲状软骨上缘处）。4.2 药物治疗4.2.1 颜素华、鲁红等4研究认为，术中突然室上速与患者先
7、天性心脏结构异 常有关，在处理麻醉术中发生心动过速时，他们采用了几种处理措施，即： 腺 苷 20mg 加 5% 葡萄糖注射液 20ml ，弹丸式注射，患者很快转复； 心律平 70mg 加5%葡萄糖注射液20ml, 2-3min内静推；异搏定5mg加5%葡萄糖注射液 20ml 稀释后， 3-4min 内静推。在实行了相关处理措施后，部分患者在静推过程中或推完20min内转复为窦律，部分患者出现血流动力学障碍，收缩压100次/min），用艾司洛尔25-50mg 一 次性静脉注射给药约10s，当艾司洛尔进入循环后20s内心率逐渐减慢，1min后 即显著下降（p0.01），心率与收缩压乘积（RPP）亦
8、显著下降（p0.01），但血 压相对稳定。刘欣、何春霞7等研究认为，用艾司洛尔 10-20mg iv（0.25- 0.50mg/kg负荷量），然后5-200yg-kg-1?min-1，可使心率逐渐减慢，心率与收缩 压乘积（RPP）亦显著下降（p0.01），降低心肌做功与耗氧。他们认为在首次量 使用后，可将艾司洛尔在30min内将输注速度减少50%，第二次剂量给予后，如 果血压和心率已控制，可停用艾司洛尔。4.2.3 用美托洛尔治疗美托洛尔（metoprolol）是一种不具内源性拟交感性的心脏选择性旳受体阻 滞剂，其B2受体阻滞较弱。傅润乔、肖磊等研究认为，当麻醉术中出现室上 性心动过速，用美托
9、洛尔（广州市医药工业研究所实验车间生产）1.54.5mg （平均2.171.08mg）从输液器小壶中一次滴入（速度4060滴/分），美托洛 尔进入循环后30s内心率逐渐减慢，2min后即显著下降（PV0.01），心率收缩 压乘积（RPP）亦显著下降（PV0.01），但血压相对稳定。4.2.4 用西地兰治疗西地兰为快速类洋地黄药，可直接作用于心肌，使舒张期延长，反射性地减 慢传导，使心率下降，当急性心衰、血压下降、室上性心动过速时都可应用。吴 淑梅9研究认为，当麻醉术中出现室上性心动过速，可用西地兰治疗，首剂0.4mg+5%GS20ml 缓慢静注，对正在服用洋地黄患者首剂减半，无效者半小时后 好
10、重复一次，总量不超过 1.2mg。4.2.5 用维拉帕米治疗维拉帕米是罂粟缄的衍生物，为钙离子拮抗剂，可阻滞ICA-L，呈现频率依赖 性并推迟失活钙通道的复活，对 Ik2 亦有抑制作用。对无并发症的房室内折返性 心动过速、窦房结内折返及隐匿旁路折返性心动过速，目前被列为公认的一线选 择药物。金强，翟昌林10等研究认为，当麻醉术中出现室上性心动过速时，可 给予患者维拉帕米5mg加入5%葡萄糖注射液20ml，以2.0mg/min的速度静脉推 注，无效时，可间隔5-10min重复一次，总量不超过20mg。4.3 电复律治疗 当采用药物治疗无效时，可采用同步直流电复律(吸氧+镇静)，能量选择： 100
11、-200J (单相波)、70-100J (双相波)17。参考文献1李汉增，夏萍，孙大伟，崔德勇艾司洛尔治疗术中室上性心动过速临床分析J.中国煤炭 工业医学杂志，2004(12)：1178-1179.2李杰，朱长江.奈福泮静脉镇痛发生室上性心动过速合并休克1例J.现代医药卫生，2007 (9).3陈伟，张伟，冯鹏玖食道心房调搏对麻醉中阵发性室上性心动过速的处理J.临床内科杂 志， 2009(12)：839-840.4颜素华，鲁红，李新丽.手术中突发室上性心动过速28例处理体会J.山东医药，2006 (11)：48-48.唐水仁艾司洛尔治疗麻醉手术中心动过速的临床观察J.吉林医学，2009, 30
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