不同子宫切除术式的临床疗效分析

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1、【摘要】目的 探讨腹腔镜下不同子宫切除术的临床疗效。方法 回顾性分析2000 2004年78例患者分别行腹腔镜下子宫次全切除术(LSH)、改良筋膜内子宫全切术(MCISH) 或腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH),比较三组患者术中、术后情况。结果三组患者 的手术时间、术后疼痛发生率、术后使用抗生素时间、体温升高、肛门排气时间、术后下床 活动时间和术后住院时间差异均无显著性，手术时间、术中出血量LAVH组较LSH、MCISH 组显著增加，LAVH、MCISH组术后性生活恢复时间均较LSH组延长。三组均无手术并发 症发生。结论 腹腔镜子宫全切术具有创伤小，腹腔内环境干扰小，恢复快等优点。腹腔镜

2、下子宫次全切除术、筋膜内子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除术都是安全可行的，三种 手术方式各有其优缺点，术式选择应根据设备的情况、患者情况及术者对手术方式的掌握程 度来定。【关键词】 腹腔镜；子宫切除；子宫Analysis on clinical effect of different approach routes in hysterectomyJIANG Xiao-rong,TAN Man-xia,MA Hong-liu.Department of Obstetrics and Gynecology,The Peoples Hospital of Dianjiang, Dianjiang

3、408300,China【 Abstract 】 Objective To investigate the clinical effect of different methods of laparoscopic hysterectomy.Methods 78 cases accepted classic intrafascial supracervical hysterectomy(MCISH) or laparoscopic assisted vaginal hysterectomy(LAVH)or laparoscopic supracervical hysterectomy(LSH)

4、were studied retrospectively. The situation were compared between operation and postoperation.Results There were no significant difference between the operating time, postoperative pain incidence ,using antibiotic time, temperature,time of passage of gas by anus, postoperative time of out of-bed act

5、ivity and hospitalization time. While estimated blood loss of cases of LAVH were significantly more than those of cases of LSH and MCISH and time of recover sexual in cases of LAVH and MCISH were significant longer than cases of LSH. No complication was happened.Conclusion The wound of laparoscopica

6、lly hysterectomy is small;the influence on internal environment in abdominal cavity is little and the recovery is quick.LSH, MCISH and LAVH are all safe and reliable and with itself behaviors.The operation ways should be selected on the condition of equipment and patients condition and operating per

7、sons skill.【 Key words】celioscopy; hysterectomy; uterus随着微创手术技术的发展，用腹腔镜代替开腹手术已成为必然趋势。我院 20002004 年分别用腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)、腹腔镜筋膜内子宫全切除术(CISH)和腹 腔镜子宫次全切除术(LSH)三种方法进行腹腔镜下子宫切除术其中用改良筋膜内子宫切 除术(MCISH)替代CISH 78例，取得满意疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组78例，年龄2757岁，平均43.2岁，均为已婚。病程3个月3 年，平均6.4个月；其中LAVH 19例，MCISH 26例，LSH

8、 33例。平均年龄：LAVH组为 48.2岁，MCISH组40.3岁，LSH组39.3岁，有3例未育(CISH组1例，LSH 2例)。三 组患者中除LSH组有4例、MCISH组有2例子宫超过孕14周外，其他患者子宫均未超过孕 14周。术前所有病例常规做妇科检查、B超检查、宫颈细胞学检查或分段诊刮以排除恶性 病变。术后病理诊断：(1) LAVH组：子宫肌瘤10例，子宫腺肌病5例，子宫肌瘤合并子 宫腺肌病2例，子宫内膜增生过长1例，功能失调性子宫出血1例；(2) MCISH组：子宫 肌瘤12例，子宫腺肌病8例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病3例，子宫内膜增生过长1例，功 能失调性子宫出血1例，宫颈上皮内瘤

9、变1例；(3) LSH组：子宫肌瘤14例，子宫腺肌病 10例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病5例，子宫内膜增生过长1例，子宫内膜异位症1例，功 能失调性子宫出血1例，宫颈上皮内瘤变1例。1.2 方法1.2.1 设备及器械 由腹腔镜、高清晰度摄像系统、二氧化碳 (CO2) 气腹机、高频电 凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备(Wisap)及抓钳、剥离钳、持钳、剪刀、 切割缝合器和组织粉碎器等手术器械。1.2.2 术前准备 术前阴道冲洗13天，清洁脐部，术前禁食并灌肠。1.2.3 手术方法 均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉后取膀胱截石头低臀高位。气腹 针在脐孔部穿刺注入CO2气体建立气腹至腹内压达

10、2kPa,用10mm套管针(Trocar)穿刺置入 腹腔镜，于左侧下腹部各置入第二、第三个分别为5mm及10mm套管针，于右侧下腹部麦 氏点置入第四个 5mm 套管针。1.2.4手术步骤(1)LSH：腹腔镜镜头置入后常规检查子宫、附件及盆腹腔情况后， 经阴道放置举宫器以操纵子宫。将举宫器偏向一侧处理对侧圆韧带及附件。用双极电凝分别 钳夹双侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，电凝后切断。如仍有出血可用双极电凝止血，剪 开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，分离宫旁疏松结缔组织，游离子宫动静脉，双极电凝子宫 动静脉或用钛夹阻断血流，此时子宫因缺血变成暗紫色。于左侧下腹部靠内侧10mm穿刺 孔，置入 15mm

11、扩展器，再置入子宫粉碎器，分次将子宫体及瘤体组织粉碎取出体外。残 端用双极或单极电凝止血， 3-0可吸收带线雪橇针缝合膀胱反折腹膜和宫颈后壁腹膜包埋宫 颈残端，两侧腹膜各“8”字缝合12针使盆腔腹膜化，冲洗盆腔， 0/4薇乔线皮内缝合3 个穿刺孔，盖上创可贴(2)LAV H：前面步骤同LSH。分离宫旁组织，游离并阻断子宫动静 脉后，用宫颈钳钳夹子宫颈向下牵引，将1 ： 600肾上腺素生理盐水(血压高者仅用生理盐水) 注入宫颈前后间隙及两侧结缔组织内，减少出血，利于分离。“人”形切开阴道前壁并剥离 之，用力下拉子宫颈暴露两侧膀胱宫颈韧带，用薄弯剪刀紧贴宫颈剪断之，上推膀胱达子宫 膀胱反折腹膜，腹

12、腔镜检查确认无误，剪开此反折腹膜，环形切开侧穹隆及后穹隆，用剪刀 分离阴道侧壁及后壁，剪开子宫直肠反折腹膜，左右交替钳夹，切断两侧骶韧带及主韧带， 从前或后穹隆将子宫翻出。注意检查缝扎的子宫动静脉，预防滑脱出血。分别在两侧角做一 半荷包缝合，将各韧带残端外翻于腹膜外，间断“8”字缝合前后反折腹膜，最后以2-0可 吸收线自阴道前壁至后壁连续缝合阴道残端。(3) CISH：基本步骤同LSH。将子宫体及瘤 体组织粉碎取出腹腔外，残端用双极或单极电凝止血后，将宫颈剜切器套入子宫校正器，顺 时针放置切割宫颈移行上皮、宫颈管黏膜，连同组织及子宫校正器、剜切器一起取出阴道外，0/2保护薇乔线扣锁或环形缝合颈

13、管口残端，余下步骤同LSH。1.2.5 观察内容 包括术中平均失血量、平均手术时间、术后并发症和术后病率以及平 均住院时间。1.2.6统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用x 2检验。2 结果三组病例全部在腹腔镜下完成，手术过程顺利，无一例中转开腹，无一例手术并发症发 生。2.1 术中平均失血量 LSH 组术中出血量(11024.4)ml；LAVH组术中出血量为(200 19.7) ml； MCISH 组术中出血量为(12014.8) ml。LSH组与MCISH组相比，差异无 显著性(P0.05)； LAVH组与LSH组及MCISH组相比，差异有非常显著性(Pv0.01),见表1。2.2

14、平均手术时间LSH组的手术时间为(79.533.7)min,术后子宫组织重量为55 680g； LAVH组的手术时间为(80.332.1) min，术后子宫组织重量为58610g； MCISH 组的手术时间为(79.534.7) min,术后子宫组织重量为53640g。三组比较手术时间差 异无显著性(P0.05)。三组的手术时间均与子宫大小有关(PV0.01),最快的1例手术时间为 58min,6例大于孕14周的子宫，有3例手术时间超过3.5h，见表1。2.3 术后病率及恢复情况 三组的术后疼痛发生率、术后使用抗生素时间、体温升高、 肛门排气时间、术后下床活动时间和术后住院时间差异均无显著性，

15、见表1 。三组均有95% 的患者在术后1周恢复正常的日常活动。术后3个月复查，LSH组宫颈完整存在，宫颈及 阴道形态均无改变；MCISH组见阴道形态无改变，其后形成的假宫颈，外口较原来的大，质 地稍松软，宫颈移行上皮层消失，原有宫颈炎表现的亦已消失，阴道穹隆仍在;LAVH组阴 道有所缩短，阴道穹隆消失。三组相比，LAVH组和MCISH组性生活恢复时间比LSH显著 延长，而LAVH组与MCISH组相比亦显著延长(PV0.01)，结果见表1。表1 LSH组、LAVH组及CISH组术中、术后的情况比较(略)3 讨论随着腹腔镜技术和设备的不断发展与改进，腹腔镜在临床中的应用越来越广泛，它取代 了部分开

16、腹手术，并取得了与开腹手术同样的治疗效果。而腹腔镜术后恢复快，并发症少， 患者痛苦小等方面，明显优于开腹手术1。目前腹腔镜子宫切除术的手术方式主要有三种， 包括腹腔镜辅助阴式全子宫切除术、腹腔镜下子宫次全切除术和腹腔镜下筋膜内子宫切除 术。3.1 LAVH 传统经阴道子宫切除术具有术后疼痛少、恢复快、术后复发率低、肠道不 受干扰等优点，但不能同时探查和处理腹腔合并病变和粘连，术野小。 LAVH 利用腹腔镜 可探查腹盆腔情况，排除恶性病变，处理腹腔内合并病变，松解腹腔粘连，扩大了阴式子宫 切除术的适应证，术后可检查手术质量，排除腹腔出血，清洗腹腔，减少术后发热，同时由 于LAVH使腹部增加了 23个腹腔镜创伤口，腹腔充气刺激膈下神经，术后常有腹部隐痛， 多持续23天。因须同时切除宫颈使阴道缩短，使性生活恢复时间延长，故年轻患者不宜 采用此术式2。LAVH的适应证：（1）子宫颈中、重度不典型增生和宫颈原位癌；（2）异常子宫出