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1、精品文档未成年授权委托书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 本人是 (未满18周岁患者)的监护人。 由于 ,本人不能陪同该未成年患者前来 医院进行常规诊治与保健治疗服务、特此授权邻水县中医医 院医疗机构医务人员为该未成年患者提供必要的常规诊疗 行为与保健治疗服务。此同意书自本人在下面签字之日起立即生效,有效期年 月 日(如不特别注明则有效期为壹年)。本人明白,如果本人不能前来,应当由其他成年人陪同 该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。但本人特此授 权要求即使没有成年人陪同,邻水县中医医院医疗机构也要 为该未成年患者提供治疗,本人自行承担没有成年人陪同所 引发的后果。本人明白,此同意书只授权对
2、该未成年患者进 行常规诊断和治疗操作,以及常规诊疗行为与保健治疗服 务,包括免疫注射等。未成年患者姓名:附户口薄中本人附页的复印件 未成年患者/法定监护人签字: 未成年授权委托书 篇2 住院号门诊号:患者姓名性别年龄科室床号本人是(未满 18 周岁患者)的监护人。由于,本人不能陪同该未成年患者前来医院进行常规诊治与保健治疗服务,特此授权 医疗机构医务人员为该未成年患者提供必 要的常规诊疗行为与保健治疗服务。此同意书自本人在下面签字之日起立即生效,有效期年月日(如不特别注明则有效期为壹 年)。本人明白,如果本人不能前来,应当由其他成年人陪同 该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。但本人特此授
3、权要求即使没有成年人陪同,兴文县人民医院也要为该未成 年患者提供治疗,本人自行承担没有成年人陪同所引发的后 果。本人明白,此同意书只授权对该未成年人患者进行常规 诊断和治疗操作,以及常规诊疗行为与保健治疗服务,包括 免疫注射等。未成年人患者姓名: 附户口簿中本人附页的复印件 未成年患者法定监护人签字: 身份证号码:家庭住址:邮政编码:工作单位地址:电话号码:住宅电话号码:手机:紧急情况下请联系:手机:日期: 年 月 日未成年授权委托书 篇3 委托人(未成年学生的法定代理人):姓名(系该学生 的父亲),性别,出生年月日,住所,公民身份证号码,工 作单位,联系电话委托人(未成年学生的法定代理人):
4、姓名(系该学生 的母亲),性别,出生年月日,住所,公民身份证号码,工 作单位,联系电话被监护人(学生):姓名,性别,出生年月日,住所, 公民身份证号码,所在学校及班级受托监护人(未成年学生的爷爷、奶奶、外公、外婆、 伯伯、叔叔、姑姑、舅舅、姨妈或者其他有行为能力的成年 公民均可):姓名,性别,出生年月日,住所,公民身份证 号码,工作单位,联系电话因委托人离开黄石(大冶、阳新)到外地打工,无法亲 自对被监护人进行监护和管理,特委托受托监护人*对被 监护人进行全权监护和日常教育管理,本人对受托监护人所 实施的一切民事法律行为予以承认,并承担由此导致的法律 后果,与学校无关。此致黄石市*学校(幼儿园
5、)委托人签 名 (父)(母)受托监护人签名年月日未成年授权委托书 篇4身份证号码: 与患者关 系:本人是(未满18周岁患儿)的监护人。由于本人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务,特 此授权该医疗机构医务人员为患儿提供必要的常规诊疗行 为与康复治疗服务。 同时为了实现我在本次住院期间的知 情同意权利,我郑重委托 作为我的代理人,授 权其:(一)代为了解本人病情;(二)代为行使住院期间的知 情同意权利,并履行相应的签字手续,被委托人的签字视同 本人的签字。其中包括以下情形:对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗时; 使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时;患儿属于自费、社保患者等费别,为诊治疾病而超出 报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时;因病情需要对患儿输注血液及血液制品时; 因病情危急需要紧急治疗时 此同意书自本人在下面签字之日起立即生效,有效期年月日(如不特别注明则有效期为壹 年)。该患儿父母明白,如果该患儿家长不能前来,应当由代 理人陪同该患儿前来接受医疗与保健治疗服务。患儿父母自 行承担代理人陪同所引发的后果。患儿父母姓名: 电话号 码