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1、精品文档未成年授权委托书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 本人是 （未满18周岁患者）的监护人。 由于 ，本人不能陪同该未成年患者前来 医院进行常规诊治与保健治疗服务、特此授权邻水县中医医 院医疗机构医务人员为该未成年患者提供必要的常规诊疗 行为与保健治疗服务。此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年 月 日（如不特别注明则有效期为壹年）。本人明白，如果本人不能前来，应当由其他成年人陪同 该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。但本人特此授 权要求即使没有成年人陪同，邻水县中医医院医疗机构也要 为该未成年患者提供治疗，本人自行承担没有成年人陪同所 引发的后果。本人明白，此同意书只授权对
2、该未成年患者进 行常规诊断和治疗操作，以及常规诊疗行为与保健治疗服 务，包括免疫注射等。未成年患者姓名:附户口薄中本人附页的复印件 未成年患者/法定监护人签字： 未成年授权委托书 篇2 住院号门诊号：患者姓名性别年龄科室床号本人是（未满 18 周岁患者）的监护人。由于，本人不能陪同该未成年患者前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特此授权 医疗机构医务人员为该未成年患者提供必 要的常规诊疗行为与保健治疗服务。此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年月日（如不特别注明则有效期为壹 年）。本人明白，如果本人不能前来，应当由其他成年人陪同 该未成年患者前来接受医疗与保健治疗服务。但本人特此授
3、权要求即使没有成年人陪同，兴文县人民医院也要为该未成 年患者提供治疗，本人自行承担没有成年人陪同所引发的后 果。本人明白，此同意书只授权对该未成年人患者进行常规 诊断和治疗操作，以及常规诊疗行为与保健治疗服务，包括 免疫注射等。未成年人患者姓名： 附户口簿中本人附页的复印件 未成年患者法定监护人签字： 身份证号码：家庭住址：邮政编码：工作单位地址：电话号码：住宅电话号码：手机：紧急情况下请联系：手机：日期： 年 月 日未成年授权委托书 篇3 委托人（未成年学生的法定代理人）：姓名（系该学生 的父亲），性别，出生年月日，住所，公民身份证号码，工 作单位，联系电话委托人（未成年学生的法定代理人）：
4、姓名（系该学生 的母亲），性别，出生年月日，住所，公民身份证号码，工 作单位，联系电话被监护人（学生）：姓名，性别，出生年月日，住所， 公民身份证号码，所在学校及班级受托监护人（未成年学生的爷爷、奶奶、外公、外婆、 伯伯、叔叔、姑姑、舅舅、姨妈或者其他有行为能力的成年 公民均可）：姓名，性别，出生年月日，住所，公民身份证 号码，工作单位，联系电话因委托人离开黄石（大冶、阳新）到外地打工，无法亲 自对被监护人进行监护和管理，特委托受托监护人*对被 监护人进行全权监护和日常教育管理，本人对受托监护人所 实施的一切民事法律行为予以承认，并承担由此导致的法律 后果，与学校无关。此致黄石市*学校（幼儿园
5、）委托人签 名 （父）（母）受托监护人签名年月日未成年授权委托书 篇4身份证号码： 与患者关 系：本人是（未满18周岁患儿）的监护人。由于本人不能陪同患儿前来医院进行常规诊治与保健治疗服务，特 此授权该医疗机构医务人员为患儿提供必要的常规诊疗行 为与康复治疗服务。 同时为了实现我在本次住院期间的知 情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授 权其：（一）代为了解本人病情；（二）代为行使住院期间的知 情同意权利，并履行相应的签字手续，被委托人的签字视同 本人的签字。其中包括以下情形：对患儿实施康复治疗以及进行有创检查、输液等治疗时； 使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；患儿属于自费、社保患者等费别，为诊治疾病而超出 报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；因病情需要对患儿输注血液及血液制品时； 因病情危急需要紧急治疗时 此同意书自本人在下面签字之日起立即生效，有效期年月日（如不特别注明则有效期为壹 年）。该患儿父母明白，如果该患儿家长不能前来，应当由代 理人陪同该患儿前来接受医疗与保健治疗服务。患儿父母自 行承担代理人陪同所引发的后果。患儿父母姓名： 电话号 码
