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中学生健康体检表学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志口 （ 1无，。有）眼 科裸眼视力左：右：检查者：眼病沙眼口（ 1无，。有）结膜炎口（ 1无，。有）内 科血压检查者：心肺脾外 科身高厘米千克检查者：发育情况口 （ 1良，2中，3差）头面部口（1正常，2其它）脊柱四肢口（1正常，2其它）颈部口（1正常，2其它）泌尿外口（1正常，2其它）骨科口（1正常，2其它）普外口（1正常，2其它）淋巴结皮 肤 科皮肤口（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻听力左耳口（1正常，2其它）右耳口（1正常，2其它）检查者：嗅觉口（1正常，2迟钝）其它口 月空唇腭口（1正常，2其它）是否口口口（ 1是，2否）检查者：齿缺失（一+一）口（1正常，2其它）体检结论:体检医院（公章）
