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1、工程动工报审表工程名称：回风立井防爆门基本 编号： 致：山西省煤炭建设监理有限公司南头沟项目监理部 （监理单位） 我单位承当的 回风立井防爆门基本 工程，已完毕了如下各项动工准备工作，具有了动工条件，特此申请施工，请核查并签动工指令。 附件：1动工报告 2（证明文献） 3、施工安全技术措施及方案（施工方案含重要管理人员和特殊工种资格证明） 4、重要人员、材料、设备已准备齐全； 5、施工现场已清理完毕， 承包单位（章） 浙江中宇实业发展有限公司 项目经理 李轶涨 日 期 年 月 日 审查意见： 监理工程师： 日 期： 单位工程动工报告项目工程名称正通煤业 单位工程名称回风立井防爆门基本建设单位正
2、通煤业有限公司动工日期设计单位山西威德睦方煤矿设计征询有限公司设计批准文献勘探单位施工单位浙江中宇实业发展有限公司总承包单位浙江中宇实业发展有限公司批准的预算值监理单位山西煤炭建设监理有限公司南头沟项目部估计竣工日期施工组织设计或措施批准状况施工方案及施工安全技术措施已制定，并已报审批复工程重要内容1、 场地平整及清理；2、 模板支护；3、 预留孔、预埋件；4、 混凝土浇注；5、 支架模板拆除；施工准备工作状况工程材料、设备已报验进场，质量保证资料、齐全完整，施工机具仪表及施工人员资质数量满足施工规定，施工场合、道路具有动工条件。 建设单位施工单位监理单位项目负责人： （公章）年 月 日项目负
3、责人： （公章）年 月 日总监理工程师： （公章）年 月 日施工措施（方案）报审表工程名称：回风立井防爆门基本 编号：致：山西煤炭建设监理有限公司南头沟项目部 我方已根据施工合同的有关规定完毕了 回风立井防爆门基本施工措施（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工安全技术措施 3份 承包单位： 浙江中宇实业发展有限公司 项目经理： 李轶涨 日 期： 审查意见： 专业监理工程师： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： （章） 总监理工程师： 日 期： 安全技术措施交底登记表单位工程名称回风立井防爆门基本交底会审签字分部工程名称分项工程名称安全技术措施交底内容1、 图
4、纸会审、措施编制工作。2、 材料设备合格证、实验报告。安全技术措施交底单位及参与人员签字： 图纸会审登记表单位工程名称回风立井防爆门基本主持单位及负责人贺云财，赵刚，杨文忠参与单位及人员蔡臣林 翟顺虎 吴振片赵法东 曹振宇图纸名称及图号序号重要问题及解决意见1、 回风立井防爆门基本平、剖、断面图及工程量表严格按设计图纸；边坡根据所挖土自然安息角留设；混凝土要严格按照标号规定配比；技术措施规定进行施工和验收。建设单位图纸会审负责人签字： 年 月 日设计单位图纸会审负责人签字； 年 月 日监理单位图纸会审负责人签字： 年 月 日施工单位图纸会审负责人签字： 年 月 日单位工程质量验收综合评估表项目
5、工程名称正通煤业（设计年产90万吨）单位工程名称回风立井防爆门基本施工单位浙江中宇有限公司项目经理李轶涨负责人吴振片动工日期竣工日期 项次项目评估状况1分部工程质量评估汇总共 5分部其中合格 5分部合格率 100%2质量保证资料评估共核查 4项其中符合规定 4项经鉴定符合规定 4项3观感质量评估应得 10分实得 9.6分得分率 96%4综合验收结论参与验收单位意见建设单位监理单位施工单位设计单位质监站 （公章）项目负责人 年 月 日 （公章）项目负责人 年 月 日 （公章）项目负责人 年 月 日 （公章）项目负责人 年 月 日 （公章）项目负责人 年 月 日回风立井防爆门基本观感质量评估表工程
6、名称：正通煤业 工程量： 序号检查项目原则分基本分评 定 分备注建设单位监理单位施工单位平均1模板支护质量303029.829.83029.872预留孔及预埋件303029.629.83029.83混凝土浇注质量404039.839.94039.9合计应得 100 分，实得 99.57 分， 得分率 99.57 %检查人员建设单位：监理单位：施工单位： 检查日期 年 月 日注：检查项目中有缺项（工程无该项内容）时，所缺项目不参与得分率计算；各检查项目的评估分一般不适宜低于基本分；实得分应为评估分平均值的总和。施工测量放线报验单工程名称： 正通煤业回风立井防爆门基本 编号：致监理单位： 山西省煤
7、炭建设监理有限公司驻正通煤业监理部 根据生产筹划，我们已完毕 回风立井防爆门基本 工程的施工放样，工作清单如下，请予查验。附件：测量放样资料 承包单位 技术负责人 日 期 工程或部位名称放样内容备 注。监理工程师审核意见： 查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 监理工程师 日 期 工程定位测量放线记录年 月 日 编号：工程名称回风立井防爆门基本建设单位正通煤业施测单位浙江中宇实业发展有限公司图纸编号回风立井防爆门基本平、剖、断面图及工程量表测量根据井筒及防爆门布置图根据副立井中心十字线。放线测得风机房基本位置。水准点标高Z=0.000相对标高使用仪器型号经纬仪 DJJ-6水准仪 S3D2备 注根据甲方规定现场放样定位会签栏施工测量单位（盖章）监理（建设）单位（签章）专业技术负责人质量检查员专业工长 年 月 日赵法东吴振片曹振宇定位测量示意图；尺寸单位（m）
