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1、医疗安全管理工作制度一、医疗安全管理制度为确保医疗安全，防范医疗事故和纠纷，以及在非常时期防范突发公共卫生事件，我院特制定以下措施：1、医务人员必须依法行医。医务科负责组织全体医务人员认真学习医疗事故处理条例，传染病防治法），执业医师法等法律法规文件，并以不同形式进行考核。2、定期与不定期开展各种专题讲座，学习医疗规章制度和各种操作程序，以提高医务人员的诊疗水平，进一步提高医疗质量，落实三级查房制度，确保医院的医疗安全。3、组织全院职工认真学习突发公共卫生事件应急条例，提高全院职工的应急能力，建立突发事件应急队伍。4、加强传染病、医院感染、“发热门诊”分诊、接诊、消毒等管理，一切按卫生部有关标
2、准执行。一次性医疗用品、医院消毒、污水处理均严格照章办事，定期进行自查。5、定期和不定期检查各种规章制度落实情况，检查结果以简报形式通报全院。6、对新分配来院的，调入本院的人员进行岗前培训，学习有关法律，法规，制度，规章，明确职责，方可上岗。二、病房安全管理制度1、凡住院病人及其陪伴，探视人员，必须严格遵守病房安全管理制度，积极配合病区工作人员，做好病房安全工作。2、住院病人的大额现金和贵重物品，请勿带入病房，随身携带的物品要妥善保管，防止财物丢失。3、对于非主管医务人员或不熟悉人员的问诊、查体、发放口服药物等，病人有权拒绝，同时要及时报告病房工作人员和医务科。4、禁止在病房内使用酒精炉、煤油
3、炉、电炉及其它燃具，对不听劝阻的，病房工作人员有权没收违章使用的燃具，造成后果者要承担一切责任。5、病人及陪伴、探视人员不准携带易燃易爆，化学危险品，宠物及其它不应携带的物品进入病房，对违反规定者，除当即没收外，将报告公安机关予以处理。6、值班工作人员要加强对电源、气源、氧气等的管理，发现不安全隐患，立即采取措施，并及时通知医院有关部门，防止事故发生。三、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度l、医务人员应加强工作责任心，加强防范医疗事故及重大医疗过失的意识。2、组织全院职工认真学习各种医疗卫生法律、法规、规章制度，规范诊疗、规范操作、依法行医。3、医院各部门、各科室间密切配合，以保障医疗安全。4
4、、凡造成病人致残或可能致死的事情，必须在最短时间内报告医务科，医务科逐级上报。5、医务科接报告后应迅速组织力量抢救，把病人的损害降至最低。四、医疗质量与服务信息及时收集、分析与报告制度1、医务科、市场部、医疗质量小姐每月到科室检查，收集医疗质量，服务质量信息。2、在检查、收集中发现问题，立即指出，要求整改，发现中级以上缺陷，立即上报主管副院长。3、医疗质量小姐成员到发现问题科室组织讨论，提出整改措施，提高医疗质量和医疗服务安全。五、保护医务人员职业安全制度l、全院医务人员都必须牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，采取有效措施，加强职业安全的意识，保障各级各类医务人员的职业安全。2、各科室要组
5、织开展医疗职业安全教育，树立安全意识，加强职业安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”开展职业安全监督，改进工作，进一步完善突发事件应急处理预案等。3、医务科要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题及时整改，努力减少医疗安全隐患，组织实施重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告分析处理重大医疗过失行为和医疗事故，组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。4、建立和完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系，建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。要确保医疗设备、
6、设施处于正常和安全的接待状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证能随时提供维修服务。 5、要确保设备、设施的安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生，要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、导管室、产房、重症监护病房、急诊科、血液透析室、血库等重点部门的用电需要，确保消防通道畅通无障碍，消防设备安全，标志醒目，专人管理。建立消防预警系统，不定期进行消防演练。6、遵照执行医用放射物质，剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立职业病危害事故应急预案，加强对放射科、检验科、配电房、压力容器、电梯等部门的安全管理，严格依据医疗废物处理及污
7、水排放的有关规定执行，确保医疗废物集中处理100，污水排放达标。培训医务人员在医疗过程中遭受感染（含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤）职业暴露后的应急处理。定期为员工进行体检并建立特定职业员工的健康当案。六、医用放射性物质的安全管理制度（一）报告制度1、发生或发现放射事故意外事件时，当事人应尽快逐级向卫生行政部门、公安机关报告，最迟不得超过2小时。放射事故报告卡由事故单位在24小时报出。造成环境放射性污染的，还应同时报告当地环境保护部门。2、卫生行政部门、公安机关在接到严重事故或者重大事故报告后，应当在24小时内逐级上报至卫生部、公安部。（二）应急处理l、发生人体受超剂量照射事故时，事故单位应
8、迅速安排受照射人员接受医学检查或者在指定的医疗机构救治，同时对危险源采取应急安全处理措施。发生工作场所放射性同位素污染事故时，应作如下应急处理：（1）立即撤离有关工作人员，封锁现场。切断一切可能扩大污染范围的环节，迅速开展检测，严防进一步污染；（2）对可能受到放射性核素污染或者放射损伤的人员，立即采取暂时隔离和应急救援措施，在采取有效个人安全防护措施的情况下组织人员彻底清除污染，并根据需要实施其他医学救治及处理措施；（3）迅速确定放射性同位素种类、活度、污染范围和污染程度；（4）污染现场尚未达到安全水平以前，不得解除封锁。发生放射源丢失、被盗事故时，应保护好现场，并密切配合公安机关、卫生行政部
9、门进行调查侦破。（三）放射性污染的清除1、手部及其他皮肤裸露部位污染较轻时，用肥皂、软毛刷、温水反复清洗污染较重时，上述不能去净时，可先用试用1OEDTANa2溶液，用毛刷或棉签蘸EDTA溶液洗污染处23分钟，然后用清水冲洗。也可用6.5高锰酸钾溶液刷洗，或浸泡2分钟，然后用清水清洗，擦干后再用4.5亚硫氢酸钠脱去皮肤表面的颜色，最后用肥皂和水反复冲洗。皮肤去污后，应在刷洗过的皮肤上涂以护肤霜类油脂，以保护皮肤，防止皲裂。2、工作服、手套、工作鞋被放射性物质污染时，立即清水冲洗后，再用肥皂或洗衣粉去污洗涤，洗时需戴乳胶手套。污染严重时，用3柠檬酸或3草酸溶液用洗衣机洗涤去污。3、工作台、设备、
10、地面等被放射性液体物质污染时，先用干的、易吸水的吸水纸、滤纸、脱脂棉球吸干，再用湿布擦拭。发生大量放射性液体外溢时，宜采用手提式真空吸收器收集，或撒上干锯末后将其吸掉，再用水和去污剂处理。去污顺序从污染较弱处开始，逐渐扩展到污染较强处。吸油去污的擦拭材料不能反复使用。局部污染不能用水冲洗，以防止污染面积进一步扩大。多余的去污剂和擦拭物要按放射性废物妥善处理，去污的冲刷液体要按放射性废水排入专用下水道及废水处理池。七、设备科安全制度1、设备科长是设备科安全工作的第一责任人，对设备科安全工作负有主要责任，承担安全工作的主要后果。2、保障大型医用设备的使用安全，包括设备本身的正常运行和在运行中不发生
11、造成人身伤害的故障。定期对大型医用设备进行巡检，所有检查要有记录和责任人签字。3、节假日前期重点安全巡查，并安排工作人员值班。4、定期对中心负压、中心供氧进行检查，确保无泄露事件发生，即时消除各种可能引起安全事故的隐患。5、定期对手术室、ICU、急诊科、120救护车上的抢救设备进行安全检查，保障医疗抢救工作中设备的有效运行。6、常规设备如监护仪、心电图机等，做好防漏电检查，保证检测的安全性和准确性。7、贵重精密仪器由专人保管，严格按操作规程执行。8、节假日前夕，要求对所有的大型医用设备，抢救设备等进行节前安全检查，并做好节前安全检查记录。9、设备科库房严禁外人进出，注意堆放有序，消除隐患。八、
12、中心供氧站管理制度l、非工作人员不得擅自进入供氧重地内。2、供氧人员必须熟练安全操作知识和保养技术。3、站内不得存放易燃易爆物品和其它杂物，严禁烟火。4、站内应设有灭火器材，消防器材应定期维修保养。5、供氧人员应经常监视各种仪表的工作情况并作好记录。发现故障要及时排除、汇报。6、站房内应整洁、干净。九、医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度 （一）标准预防 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为： l、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播； 2、强调双向防护，既防
13、止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 （二）标准预防的措施 l、洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套，都必须洗手：遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后；（接触病人前后）可能污染环境或传染其他人时。 2、戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。 3、上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩，并穿防护衣。以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。 4、被上述物质污染的医疗用
14、品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当消毒。 5、污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜，以防污染衣物及微生物传播。 6、锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。7、医护人员进行各项医疗操作，清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程。 8、污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。 （三）职业暴露后登记和报告 医务人员应当对职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。必要时向当地CD
15、C报告。 （四）职业暴露后的处理措施 医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施： l、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75乙醇或者0.5碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二十四、医院感染管理在职教育制度 l、医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。 2、根据本院各级各类人员不同的工作性质和基础采取分层次培训，每年组织23次全院性学术讲座，对重点科室如手术室、产婴室、供应室、重症监护室、内镜室、口腔科等部门应进行针对性培训。 3、培训内容： （1）管理知识包括职业道德规范，医院感染管理、传染病和突发公共卫生事件等相关的法律、法规、规章、制度，各类人员均必须掌握； （2）专业知识应根据专业职业的特点决定：管理人员应了解医院感染管
