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1、医学影像学 肝、胆、胰、脾的超声诊断（讲稿） 授课对象：临床医学本科专业 授课时间： 授课教师： 一、教学目的与要求（一）了解：1、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏的超声检查技术；2、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏的正常声像图表现及正常值；3、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、原发性肝癌、转移性肝癌、肝囊肿、肝硬化、脂肪肝的声像图 表现；4、胆石症与胆囊炎、胆囊癌、胆管癌的声像图表现；5、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌的声像图表现；6、脾肿瘤、脾脓肿、脾囊肿、脾梗死的声像图表现。二、教学重点、难点 重点：超声在肝、胆、胰、脾疾病诊断中的应用范围 难点： 肝 脏、胆囊、胰腺、脾脏的正常声像图表现三、教具或教学手段采用的教学
2、方法1、通过课件，图文并茂，举例说明；2、特殊部分，动态图像，印象深刻；四、教学内容第一节 肝脏一、正常肝脏声像图1、肝脏形态轮廓 : 纵断面形态近似三角形，后缘近膈顶端圆厚，近下缘处 偏薄，一般 左前下角 45 度，右外下角 75 度。外形、轮廓因体形有差异。2、被膜 :整齐、光滑、细线状稍高回声 , 膈面呈弧形高回声。肝实质回声均 匀分布， 呈中等回声强度的细小光点。3、肝内管道 : 门静脉和肝静脉可显示一、二、三级，并可显示第一、二肝 门出入的血 管和门静脉左支的 “工”形结构。亦可于门静脉及走行的腹侧显示相应 的胆管，可显示左、 右肝管，段间肝管呈紧贴平行的细线状稍高回声。4、肝脏的大
3、小 正常成人一般肝右叶最大斜径不超过12 14cm，左叶长度般不超过9cm,厚径不超过6cm,尾叶长度和厚度一般不超过4.5cm。因个体差异，肝脏 大小变化较大，如瘦长型，左叶前后径较薄，而长径较长，可达79cm,甚至更大。155、门静脉主干内径1.17士）13c m,朝肝流向连续性低速血流，流速30cm/s。门静脉主干内径正常新生儿(0323 .042)cm。1月1岁为(0.353+0044)cmo1 岁 3 岁为(0450士)064)cm。3 岁 7 岁为(0.539士)083)cm。7岁12岁为(0.77士)176)cm。一般儿童期血流速度高于15cm/s。门静脉主干左侧有较小 属支一胃
4、左静脉(胃冠状静脉)，于十二指肠第一段上缘注入门静脉，在肝左叶后方向食管方 向走行，与食管下端静脉丛吻合，平均内径约0.2cm,正常时不易清晰显示。&肝静脉：剑下、肋缘下斜切显示左、中右肝静脉于第二肝门处汇入下腔静脉，呈放射状排列。正常成人肝右静脉内径(105)24)cm,肝中静脉内径(096 )2)cm，肝左静脉内径为(08D12)cm,肝静脉内呈饱满蓝色离肝血流信号，距下腔静脉 1.5 2cm 处取样，呈负向为主的层流频谱，一般呈波动性的三相型也可呈四相型，在收缩 期和舒张早期血流向右房方向流动分别显示两个负向“ S”和“D彼，且S/D比值0.6。心房收缩期多数可出现一个速度慢而时间短的正
5、向“谶，四 相波在S波与D波之间有一正向小波，即v波，波幅小，为三尖瓣开放以前，右房过度充盈 所致，血流峰速16 40cm/s。肝静脉流速与右房压力变化有关，随呼吸亦有变化。7、肝固有动脉：肝固有动脉位于门脉主干前方偏左，成人的内径约0.20.6cm，在肝门区较早分为肝左动脉和肝右动脉，肝右动脉常在门脉主干和肝外胆管间穿过 进入右半肝。肝固有动脉为搏动性朝肝流向的单色血流，收缩期色彩明亮，舒张期则黯淡， 频谱为层流，峰速约57 66cm/s，阻力指数07。二、肝脓肿1 、直接征象 (1 )病程初期(炎症期)：病变区不均匀、边界不规则、不清晰的低回声， 内可间由不规则稍高回声。(2)脓肿形成期：
6、病变区呈圆形或椭圆形，常有厚度不一的壁， 周边轮廓变清晰，壁内侧面多不平整，脓肿壁也可模糊。脓液稀薄时内为无回声间有细小光 点。脓液稠厚时呈不均质粗细光点，可出现由浅到深，光点由细到粗的分层状。转动体位时 表现为弥漫的漂浮移动的光点，静卧后，漂浮光点渐沉降呈分层状。其后方回声增高，可见 侧壁声影。有时脓腔内可出现气体强回声。(3)慢性肝脓肿：壁厚回声较高，有时可有钙化， 使 壁后方有声影，内见不规则光点与光团，后方回声稍高。(4)愈合期：病变区残有回声增高，部分回声稍低。(5)脓肿形成期：在超声引导下病变区穿刺抽出脓液。(6) CDFI: 病程初期病变区内可见血流回声，获得动脉血流频谱。脓肿形
7、成后于周边可检出较丰富的血 流信号，多呈动脉或静脉血流频谱，内部无血流信号。病变初期到脓肿形成期，短期随访超 声检查，图像变化可较明显。2、间接征象 病变区肝脏可肿大。肝脓肿穿破横膈进入胸腔或位于近膈处，常有胸腔积 脓或反应性积液，有相应超声表现。在病变初期到脓肿形成期，探查时病变区局部皮肤可 有压痛。三、肝海绵状血管瘤1、直接征象：( 1)高回声型 :多见，近圆形，边界清晰，内部回声较均匀，中间间 隔细小点状或管状无回声呈筛状结构。 （2）低回声型 :少见，呈近圆形或 椭圆形，内回声 均匀或有线状回声，外周有不完整稍高回声包绕。上述高、低回 声型边缘可见裂缝征和 /或 细管道穿通征，周边一般
8、无声晕。 （3）混合回声型 :病 变区回声高低不一， 呈蜂窝状或条 索状， 并间有大小不一， 形状不规则的无回声， 可有后伴声影的强回声。 （ 4）加压后变 形 : 生长在肋缘下较大的血管瘤，稍加压 探头，可观察到病变区前后径缩小，去除压力后又 恢复原图像。 （5）随访检查 :短期内异常回声区多无增大。 （6）多数异常回声区内部血 流难显示 :较大的血管 瘤内呈点、 短线状色淡的血流信号， 检出静脉血流频谱。 少数内可 检出血流速度 和阻力指数较低（一般小于 0.6）的动脉血流频谱。部分病变区管道穿通征和 裂 缝征可见黯淡血流信号，但血流频谱不易获得。2、间接征象：小的血管瘤肝脏形态、大小多无
9、变化。大的肝血管瘤局部甚至肝脏弥漫 增大。少数病变区其后方回声可稍高。四、肝硬化1、肝大小、形态、各叶比例失常：结节性肝硬化肝缩小，以左叶明显，矢 状面不呈三 角形， 似椭圆形。 门脉性肝硬化以右后叶缩小明显， 左叶相对正常或 增大；坏死后性肝硬 化，左叶缩小或完全萎缩，右叶可增大，血吸虫和酒清性肝 硬化，左叶代偿增大。 2、肝包 膜：不均匀增厚，回声增高，不光滑，边缘角变 钝，肝脏边缘（大血管搏动或波动处）弹性 减低或消失。 3、肝内光点增粗，增 强，肝内圆形或不规则形低回声区。 4、肝内、外血管： 可致血管扭曲，闭塞而 结构不清。门静脉主干扩张，肝内外动脉可增粗，肝静脉变细或粗细 不均，形
10、态 失常。 5、脾肿大、腹水。 6、胆囊壁增厚，可水肿呈双层边影。 7、门静脉血 栓： 肝门静脉内出现片状、团状回声，填塞或部分填塞管腔。 8、门静脉海绵样变性： 门脉 支呈不规则网状、囊状扩张。9、不同原因肝硬化特殊表现：血吸虫性肝硬化：肝静脉、下 腔静脉均扩张，其内径随呼吸和心动周期的变化消失，肝内回声减低，增强，或改变不明显， 肝可弥漫性增大。胆汁性肝硬化：肝内胆管不规则扩张，壁不均匀增厚，回声增强，肝可 弥漫性肿大或正常大小。五、原发性肝癌直接征象病变区回声：回声多见。常为结节型、块状型，低回声多见小肝癌。呈近 圆形或不规则形，边界清晰，边缘较整齐或不整齐，常可见环状声 晕，内部回声多
11、不均匀， 后方回声多无增强。低回声型：小肝癌多见。呈圆形或椭圆形结节内部回声均匀，呈细小 低回声，可有薄包膜，侧壁回声失落，可见 侧壁声影， 后壁和后方回声稍高。 混合回声 型： 呈变低结节混合， 结节内液化、 出血或坏死而表现大小不一、 不规则的无回声或低回 声。弥漫型：整个肝脏边 缘不平整，内回声强弱不一，分布不均。等回声型：少见。（2）血管内癌栓： 可见门静脉、肝静脉、下腔静脉可出现癌栓，以门静脉癌栓多见。表现为门静脉主干和/ 或分 支满布不均质的低到中高或高回声实质性回声。局部管径增宽，管壁连续回声破坏，不完整。 癌栓内常可见异常明亮的血流信号， 可获得高速动脉型高阻血流频谱。门静脉血
12、流受阻或出 现逆向血流信号。 （3） 多血管型肝癌：一 般指癌结节周边呈环绕型血流， 内部出现短线 状、 树枝状血流信号， 常可见血流 信号由癌结节周边向内伸入。 在癌结节周边和内部一般 可获得动脉型高速高阻血流频谱，最大血流速度多大于60cm/s，本院所见二例巨块型肝癌 周边最大血流速度高达210cm/s。阻力指数一般超过0.5 0.6，可大于0.70,甚至更高。 少血管型肝癌： 频谱见结节周边血流信号， 在其周边也可获得动脉型高阻血流频 谱。小 肝癌内部可检出动脉型血流频谱， 血流速度虽较前稍低， 但阻力指数仍较 高。于癌结节内 及周边可检出静脉型血流频谱。间接征象： （1） 肝脏大小、形
13、态 癌结节较小时，肝大小形态可无异常。较大 的癌结 节，使肝形态失常，局部肿大，弥漫型肝癌的肝脏肿大可呈非均匀性，肝 表面不平整。并存 肝硬化肝表面凹凸不平。（2）肝癌周围组织继发征象：肝内血管受压、中断、狭窄或推 挤移位。胆道系受压：癌结节对肝内胆管的挤压使局部狭窄，闭塞，常可见受压处以上的 肝内胆管扩张。 肝内邻近组织脏器受压， 邻近膈面的癌肿使横膈抬高。 肝右后叶下段癌 肿使右肾向后下方移位多等。 肝 外转移：肝门部淋巴结和上腹部、腹膜后淋巴结转移， 表 现为肿大的仅圆形低回声结节，可融合呈团块状，还可有腹水、胸水等其他肝外转移征象。（3） 肝固有 动脉：肝左动脉（左叶肝癌）和 /或肝右
14、动脉（右叶肝癌）内径增宽，血流信号 显示 明亮，血流速度增快。门静脉内径可增粗，而血流速度减慢。六、肝囊肿（1）囊肿呈圆形或椭圆形，大小不一，一个或数个，囊壁薄，边缘整齐、光 滑，前壁、 后壁弧形，侧壁回声失落，明显侧壁声影，内呈无回声区，后壁及其 后方回声多明显增高。位 于肝表面囊肿， 当用探头适度加压失可见压缩性。 随访 检查，无快速增大。（2）囊肿内无 血流信号显示，于囊壁有时见短线状的血流信 号。较大的囊肿有时可见周边肝内正常动、 静 脉血流信号受囊肿挤压而移位。 肝 脏大小、形态一般无改变。 较大的囊肿局部肝脏可增大， 邻近囊肿的肝内管道可 被压挤、移位等改变。七、脂肪肝（1）弥漫性
15、脂肪肝：肝实质回声增强，前半部回声增高而密，由浅至深光 点渐弱而少。 轻度：肝前半部回声稍增高， 后半部回声稍减弱， 出肝面光带尚清， 可显示。中度：前半 部回声增高，后半部回声减低，出肝面光带提高深部增益可 显示。重度：前半部回声明显增 高，后半部回声消失，出肝面光带不显示。多数 肝脏可增大，边缘可变钝，包膜平整。肝内 管道分布走行显示不清晰。肝静脉变 细，肝内彩色血流信号较正常稀疏，更不易显示。（2）局限性脂肪肝：呈脂肪变的肝实质分布按某一肝叶或某一肝段回声明显增高，组 织分界清楚，常以肝静脉为界。其内的血流走行、分布仍正常，一般 血流信号较正常肝组织 不易显示。（3）非均匀性脂肪肝 ：肝
16、内出现一处或多处局限型低回声，呈近圆形或多 边形。边 界清楚，周边无包膜，无暗晕，内回声多较均匀。多位于肝右前叶近胆囊和左内叶深部， 胆 囊窝附近。 定期超声随访上述回声一般无明显变化。 肝内局 限性低回声在内部一般无血流 信号显示， 部分可见正常门静脉、 肝静脉分支血流信号在其周边显示。第二节 胆道一、正常胆道声像图1、胆囊，纵切面呈梨形，颈部可呈分隔状，壁薄呈强回声，囊腔为无回声 暗区，后壁 回声增强，侧壁有边缘折射声影。2、肝外胆管，声像图上肝外胆管大致分为上下两段：上段紧贴于门静脉腹 侧与之伴行， 下段与下腔静脉伴行，前方为胃、十二指肠，胆管下段延伸进入胰 头背外侧，下段胆管由于 肠道气体的干扰，不易清晰显示。正常人肝外胆管上段内4 6
