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1、呼吸系统疾病诊疗规范1.自发性气胸诊断与治疗 张力性气胸救治2. 大咯血的诊断与治疗3.呼吸道传染病诊断与鉴别诊断4.肺炎的病原学检查及抗生素的合理应用5.支气管肺癌呼 吸 衰 竭6.支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病分级与规范化治疗自发性气胸一、【概述】自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸；继发于慢阻肺肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸。按病理生理变化又分为闭合性（单纯性）、开放性（交通性）和张力性（高压性）三类。二、【诊断】（一）病史及症状：可有或无用力增加胸腔、腹腔压力等诱因，多突然
2、发病，主要症状为呼吸困难、胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者症状严重烦躁不安，呼吸衰竭，意识丧失甚至心脏骤停等严重表现。（二）体征：少量或局限性气胸多无阳性体征，但一般均有体征表现：1呼吸增快，发绀，多见于张力性气胸。若有大汗、四肢厥冷、血压降低等表现，应警惕血气胸。2典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与跳一致的吡啪音（Hamman征）。（三）辅助检查：1X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵气肿、胸腔积液等并发症。2胸部CT ：胸部CT片上能清楚显示胸腔积气的位置。3其他检查：（
3、1）血气分析，对肺压缩20%者可出现低氧血症。（2）胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。（3）胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。（4）血液学检查：无并发症时无阳性发现。三、【鉴别诊断】应与急性心肌梗塞、急性肺栓塞、胸膜下肺大泡、支气管囊肿、隔疝等鉴别。四、【治疗措施】（一）对症治疗：应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。（二）胸腔减压：1闭合性气胸，（1）肺压缩15%-20%者且症状轻微，可不抽气，卧床休息2-4周气体可自行吸收，需定期复查X线胸片，但对于存在COPD等肺部疾病的患者，即使肺压缩小于20%，若呼吸困难，应抽气或进行胸腔闭视引流
4、。（2）肺压缩大于30%，建议行胸腔闭视引流。2开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。3张力性气胸，病情危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。（三）手术治疗：1对内科积极治疗肺仍不能复张，则需考虑手术治疗。2手术治疗分为三种：（1）第一种，传统的开胸手术，创伤大，效果肯定，恢复慢。（2）第二种，电视胸腔镜手术，创伤小，亦能达到结扎肺部瘘口的目的，恢复快。第三种，达芬奇机器人手术，此种术式为新近引进，操作准确，创伤小，但是费用较高。根治难治性气胸的一个很好的思路医学教育网搜集|整理：完全封闭胸膜腔；不然，就算手术也会有可能复发。源于上述思路
5、：医生们都一直在寻找让脏层胸膜跟壁层胸膜完全（至少大部分）粘连的方法。目前普遍的做法：在肺脏即将全部复张时，在胸腔内注入自身血液40ml，或四环素20mg/kg；或者在术中摩擦壁层胸膜，导致术后壁层胸膜产生炎症反应，促使脏层与壁层胸膜粘连。现在应用较多的还有红霉素，高渗糖60岁以上的老年人还可以考虑应用滑石粉，一般通过胸腔镜吹入。 张力性气胸张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压。可用大号针头在锁骨中线第2或第3肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于水封瓶，若未备有水封瓶，可将乳胶管末端置入留有约100200毫升盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定于瓶口以防滑
6、出，做成临时胸腔闭式引流。病人如需转送，可在穿刺针尾端缚一橡皮指套，其顶端剪一裂口，制成活瓣排气针。目前已研制出特制胸腔引流套管针和胸腔闭式引流装置，封袋消毒，随时可用，且适于后送。若张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封闭、包扎及固定。病人经急救处理后，一般需送入医院进行检查和治疗。若气胸仍未能消除,应在局麻下经锁骨中线第2或第3肋间隙插入口径0510厘米的胶管作闭式引流，然后行X线检查。若肺已充分复张，可于漏气停止后2448小时拔除胸引管。若肺不能充分复张，应追查原因。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂（口服美兰观察胸引或口服碘油造影），应进行开胸探查手术。纵隔气
7、肿和皮下气肿一般不需处理，在胸腔排气解压后多可停止发展，以后自行吸收。极少数严重的纵隔气肿，尤其偶因胸膜腔粘连而不伴明显气胸者，可在胸骨上窝做23厘米长的横切口，逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌，钝性分离颈部肌肉，直至气管前筋膜，切口内以纱布条作引流，气体即可从切口排出。 大咯血的诊断与治疗一、【概述】咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺部组织病变出血经口咳出，每24小时的咯血量大于500ml或一次咯血量达100300ml称为大咯血。二、【评估】（一）临床表现1先兆表现：咽喉发痒或刺激感，胸闷加剧、胸内发热、心窝部灼热、口感甜或咸等，其中以胸部不适或咽喉发痒多见。2伴随症状：（1）发热，见于肺结核，肺
8、炎，肺脓肿，流行性出血热等。（2）胸痛，见于大叶性肺炎，肺结核，肺梗塞，支气管肺癌等。（3）呛咳，见于支气管肺癌，支原体肺炎。（4）浓痰，见于支气管扩张症，肺脓肿，肺结核空洞，肺囊肿并发感染，化脓性肺炎等。（5）皮肤黏膜出血，应考虑血液病，流行性出血热，肺出血型钩端螺旋体病，风湿性疾病等；（6）黄疸：许注意钩端螺旋体病，大叶性肺炎，肺梗塞等。（二）辅助检查1X线或胸部CT检查：胸部影像可见肺门影增大，或肺内团块影，病变呈分叶状，周围有细小毛刺，病变亦可形成厚壁、偏心空洞，内壁凹凸不平。部分病例表现为阻塞性肺炎、阻塞性肺不张。断层摄影可显示支气管壁不规则增厚、受压或狭窄征象。2纤维支气管镜：可以
9、直接观察到出血部位，可在大咯血暂停期间进行。3实验室检查：痰常规或痰培养、血常规、出凝血时间及血小板计数、免疫学检查等。（三）并发症1.窒息（1）临床表现.大咯血突然停止。.表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、抽搐、大汗淋漓。.牙关紧闭或意识突然丧失。（2）处理原则.取头低脚高位或患侧卧位。.迅速清除口、鼻腔内血块，牙关紧闭者，应撬开牙关清除口腔内血块。.给予高流量氧气吸入。.建立静脉双通道，输入呼吸兴奋剂、止血药物等。2休克（1）临床表现精神紧张、兴奋或烦躁不安，逐渐发展为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷。.皮肤苍白、出冷汗、四肢冰凉。.心跳呼吸加快，早期血压正常，后期血压逐渐下降，甚
10、至测不到。.尿量逐渐减少，严重者无尿。（2）处理原则.积极治疗大咯血，消除病因。.补充血容量。.血管活性药物的应用。.纠正酸中毒。.保暖。三、【诊断与鉴别诊断】： 根据病史、体格检查，实验室检查、胸部X线，胸部CT检查以及支气管镜检查有利于咯血的诊断与鉴别诊断。咯血主要与假性咯血（痰中有血但血液不来自肺脏或支气管）和呕血鉴别。 咯血与呕血鉴别咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，肺炎，肺脓肿，肺癌，心脏病等消化性溃疡，肝硬化，急性糜烂出血性胃炎，胆道出血等出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽等上腹部不适，恶心，呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑,暗红,有时鲜红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液
11、反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰四、【大咯血的治疗原则】（一）一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。 咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2 次/d，或地西泮针剂10mg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3 次/d。必要时可给予可待因1530
12、mg，口服，3 次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。（二）止血治疗1药物止血：（1）垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素510U+25%葡萄糖液2040ml，缓慢静注（1015min 注毕）；或垂体后叶素1020U+5%葡萄糖液250500m1，静滴。必要时68h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注
13、或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。（2）血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：.酚妥拉明：为受体阻滞剂，一般用量为1020mg+5%葡萄糖液250500ml，静滴，1 次/d，连用57 天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的
14、发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。.普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%葡萄糖液2040m1，静脉注射，46h；或300500mg+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。首次用此药者，应作皮试。阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg 或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。（3）一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：.氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基
15、己酸（EACA） 6.0g+5%葡萄糖液250ml，静滴，2 次/d；或氨甲苯酸（PAMBA）0.10.2g+25%葡萄糖液2040ml 中，缓慢静注，2 次/d，或氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，静滴，12 次/d。.酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，12次/d；或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d。.巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1 个克氏单位（KU）的巴曲酶。注射1KU 的巴曲酶20min 后，健康成人
