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1、结构化电子病历白皮书结构化电子病历产品组出品内容提要本白皮书阐述了结构化电子病历 的设计思想和技术特性。本白皮书阐述了结构化电子病历 基于Cach数据库XML存储技术。本白皮书阐述了结构化电子病历 的特点及优势。本白皮书介绍了结构化电子病历 的功能实例。目录多媒体、结构化的电子病历系统41.TRAKCARE EPR系统42.TRAKCARE EPR系统的意义62.1.医疗工作的需求72.2.社会发展对信息的要求82.3.医院信息化由业务为中心发展到以人为中心83. TRAKCARE EPR系统设计定位及设计思想93.1 TrakCare EPR系统设计依据93.2 TrakCare EPR系统
2、设计原则93.2.1 系统的先进性93.2.2 系统的可靠性93.2.3 系统的可维护性103.2.4 系统的安全性103.2.5 系统的集成性103.2.6 系统的开放性103.2.7 系统的易用性103.3 TrakCare EPR系统设计思想103.4 TrakCare EPR系统设计定位114. TRAKCARE EPR系统技术解决方案124.1 TrakCare EPR系统平台选型124.2 TrakCare EPR系统平台设计164.3 TrakCare EPR系统架构164.4 TrakCare EPR系统性能分析164.5 TrakCare EPR系统存储管理方案165.TRA
3、KCARE EPR系统的特点与优势175.1 自定义结构175.2 自定义界面185.3 自定义打印样式195.4 信息共享双向通信205.5 XML方式存储病历数据215.6 临床知识库为指导215.7 常规默认值降低录入工作量225.8 符合标准又具备个性的语言模式235.9 集成了病人临床过程中产生的各种信息245.10 强大的查询统计数据分析处理功能245.11 与HIS/PACS/LIS系统的良好整合245.12 资源共享255.13 安全保密性255.14 智能化支持255.15 多媒体支持256. TRAKCARE EPR系统核心技术控件266.1 EPREdit266.2 GU
4、IControl267. TRAKCARE EPR系统的功能介绍277.1 病案首页277.2 入院护理评估单287.3 结构化半结构化的录入方式287.4 临床知识库为指导297.5 公式设定与计算307.6 图文混排及标注317.7 图形定义、绘制、插入及文本交互317.8 表格插入、拆分、合并338. TRAKCARE EPR系统与HIS/PACS/LIS全面整合349. TRAKCARE EPR系统的总结及比较3510. TRAKCARE EPR系统带来的收益3610.1 TrakCare EPR系统的应用可以提高医疗工作效率3610.2 TrakCare EPR系统的应用可以提高医疗
5、工作质量3710.3 TrakCare EPR系统的应用可以改进医院管理3710.4 TrakCare EPR系统的应用为病人信息的异地共享提供了方便3810.5 TrakCare EPR系统的应用为宏观医疗管理提供了基础信息源39多媒体、结构化的电子病历系统1. TrakCare EPR系统TrakCare EPR系统，使病历的编辑走上了信息化数字化的道路。使以往全凭医生经验决定病历质量以及病历书写中用词不统一、不规范、等情况得到全面的优化。同样也使病历的查询、统计、数据分析不方便甚至无法查询等情况得到了极大改善。提高了医生的工作效率和工作质量；可以帮助医生从烦琐的手工操作中解脱出来，减少差
6、错，用更多的时间于病人的治疗过程，使病历真正达到了规范化、结构化。TrakCare EPR系统 为医疗人员提供完整的、准确的病人病情资料，可以提示和警示医疗人员，通过医疗知识库给予医疗人员临床决策支持。是面向临床的最优解决方案。TrakCare EPR系统 是在电子医疗文书的基础上以病人为中心的信息整合，是各类医疗信息、门急诊的本次历次、住院的本次历次，等就诊记录的集中体现。TrakCare EPR系统 是以数字化的方式产生、存储、传输、管理、和重现的病人医疗记录。取代了纸张病历，提供了超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理等方面的需求。他是临床信息系统（CIS）的核心部分，建立在医院医疗活
7、动全面信息化的基础上，提供了主动的、多媒体的、智能化的服务，对医院的内部管理、国家医疗保障和病人信息的异地共享具有重要意义。TrakCare EPR系统 生成的电子病历经过信息加工后，可以成为卫生部门主要的医疗信息来源。它的作用在大的方面关系到医疗机构设置，地区医务人员的配置，医药的配给等等；在小的方面关系到医院的工作安排，每一个病人的治疗手段、时间，每一种药物的用量等等。而保险公司也可在医院的授权下，从电子病历系统中获得费用合理性的自动评估，并直接与费用支付系统关联，实现不同保险种类的自动结算等。另外，医疗保险公司通过对人群疾病的分布，费用支付情况等参数，调整保险种类及其结构，寻找即满足大众
8、要求同时又能使保险公司受益的合理方案，即保险辅助决策分析系统。该产品所生成电子病历最终要提供两种服务：个人卫生和公共卫生。对个人来讲，医生根据这个人的所有资料帮他解决健康问题，对人群来说，是指跟踪整个社会人群的健康变化，政府或者公共卫生部门据此采取措施。一份正规的电子病历在病人挂号或住院处就医时就开始建立，首先要填写病人的准确身份证明资料；病区医师及有关医务人员要输入病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、治疗计划、申请实验室或影象学检查及治疗、检查结果；护士输入医嘱及护理信息；病人出院时，医师要输入出院小结，在病历首页上输入主要诊断、其他诊断和手术操作名称，并在首页上签名以示负责；病人
9、在出院处办理出院手续，结清住院费用，病历打印后提交病案室。 通过该系统的应用可以：l 保证病案的真实性、准确性和完整性，病历规范化，用语标准化，提高医疗质量；l 增加医务人员的有效工作时间，提高医疗工作效率；l 充分发挥医院内外资源共享的效果；l 有效地节省了物质（如纸张、影像胶片等）资源和时间；l 促进医院信息化建设和管理水平的提高，为医院管理决策服务；l 有效地服务于医、教、研、管；l 具有良好的社会效益和经济效益。2. TrakCare EPR系统的意义电子病历作为医院综合信息系统的重要组成部分。其使用已成为一种趋势。电子病历不仅仅是对病人综合医疗信息电子文件集合，更重要的是其具有许多目
10、前广泛使用的病历运作和管理方式不可比拟的优势，在病历生成、病历管理、病历存储、教学、科研方面有着极强的生命力。是对患者医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。发展电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要。2.1. 医疗工作的需求医疗工作是医院工作的主体，信息在医疗过程中占据重要地位。医生对病人的诊断治疗过程实质上是一个不断获取信息、并利用信息进行决策的过程。医生的问诊和查体过程是为了获取直接信息，申请检验检查是为了获取间接信息，查阅手册、教科书是为了获取相关知识，然后依据这些信息、运用知识和经验，进行诊断和治疗。可以说，医护人员能否充分、准确、及时地获取信息，直接影响诊断和治疗质量。概括起来，医
11、疗工作对病历信息处理的要求有以下几个方面：记录的方便性。为了信息的后续利用，获取的病人信息首先必须记录下来。一些客观的、可由机器设备完成的检查信息，应当能够自动记录下来，象化验、监护、放射、超声信息等等。而由人工观察和手工记录的内容，则应当提供尽可能方便的录入手段，在计算机辅助下由人工记录。这些自动和半自动化的记录手段应大大简化传统的纸张病历的记录方式。信息的及时性。信息的及时获得对医疗工作极为重要。信息的及时性有几方面的含义。首先是信息发生后能及时传递给医护人员。如化验结果一旦出来，就能够通过网络实时地传递给医生而无需等待纸张的传递。其次是信息在需要时随时随地可以获得，只要在有计算机联网的地
12、方，就可以调阅所有相关的病人资料，不需要去查找病人病历，不会出现病历资料被别人借走、丢失的情况。信息表现的多样性。传统的纸张病历，或者以信息源的类别、或者以时间顺序划分记录，病人信息的阅读利用方式完全取决于病历的记录排列方式。比如，病人的一次住院病案按病案首页、病程记录、化验单、医嘱单的顺序排列。而医疗工作需要了解信息的方式是多种多样的。如了解某一化验项目随时间的变化情况或者某一化验结果与某一用药量的关系，了解某一时间病情与各种治疗措施的对照等等。医护人员期望计算机能够在一次性采集的病人原始信息的基础上，根据用户的不同需要，以最恰当的方式来展现病人信息。2.2. 社会发展对信息的要求社会环境的
13、发展变化，对病历电子化也提出了迫切要求。首先，日益增长的个人保健需求和层次化社会保健体系的建立对病历信息的共享要求更加迫切。人们不仅有病才上医院，健康状态下也定期查体，接受健康教育和固定的保健服务。以医疗资源合理利用为目标的社区医疗医院专科中心模式的就医体系将越来越普遍，病人要根据病情选择不同层次的医疗机构就诊。人们希望建立自己的个人健康档案，医疗机构之间对病历信息的共享要求迫切。象英国政府实施的保健体系，每个公民都有自己的通科医生（GP），由其提供初级的医疗服务并对个人健康负责，需要时才将病人转入医院治疗，病人出院后仍转由通科医生负责。美国的商业医疗保险制度下的初级医疗保健体系履行类似的职责
14、。在这样的保健体系下，对病人信息有高度共享的要求，只有病历信息的电子化才能满足这一需求。其次，象医疗保险这样的第三方付费制度的发展，也要求实现病历信息的电子化。一方面，付费方（保险公司）需要对病人的治疗方案进行审核控制，医院对实施的医疗项目和费用需要申报，这些过程逐步过渡为电子化方式进行。另一方面，第三方付费制度对医疗机构的成本控制提出了更高要求。传统的纸张病历不能够对医生的医疗行为进行有效的提示（比如对用药范围）和控制，只有依靠电子化的病历系统才能够在医生发出处置指令的同时，进行审查和主动提示。2.3. 医院信息化由业务为中心发展到以人为中心医院信息系统的建设是随着医院内部诸多业务过程的信息
15、化而逐步发展的，如收费业务管理、药房业务管理、医嘱处理过程的计算机管理等等。医院信息系统发展的前期是以业务为中心的。随着医学科技的进步，越来越多的医疗设备本身就是数字化的信息系统，如监护设备、检验设备、CT、CR等等。而临床信息系统的发展，越来越多的临床业务实现了计算机管理，如检验信息系统、放射信息系统、护理信息系统等等。这些临床业务信息系统是站在各自不同的业务的角度纵向看待病人信息的。但医疗工作本身对病人信息的需求是从单个病人的信息整体出发的，对病人信息的需求是全方位的、是以人为中心的。随着临床信息系统对病人信息覆盖范围的扩大，信息管理需求很自然地由以业务为中心发展到以病人整体为中心。病历作为病人信息的载体，实现以病人为中心的信息计算机管理，就是要实现病历的电子化。3. TrakCare EPR系统设计定位及设计思想3.1 TrakCare EPR系统设计依据本系统以病历书写规范为依据，严格执行国家软件工程的标准，保证系统质量。按照CMM5级软件成熟度标准进行项目开发管理。系统应用设计符合国家及医疗卫生行业的标准、规
