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工伤认定申请表申请人申请人与伤人员芙戦r口本人口|慣口主会魁织伤(亡)人员信息单位信息姓名单位名称般昭码法定代表人负责人)户籍地址单位地联系地址邮政编邮政:编码:联系人姓名联系电话人姓联系电4故壤.MrrwH年月日受伤时询年月日时学历博士硕士大学本科口太学专科口申等专科职业高中技工学桥普通中学初级中学小学其它渐机缴费情况城保镇保2综:*ro.o.“.保口未参保奥ft部他颅脑口膳颅骨头皮血颌部-眼部鼻耳口颈部胸部腹部腰部口瞽柱上祇口盾胛部.上臂肘部前臂皿S职业病填写腕及手腕掌指口下肢髏部股骨口膝都小腿踝及脚踝部口诊间一陽时一年月日本人承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况,井对申请材料实质内容的真实彌责。申请人签名或盖章T