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1、剖宫产术中胎儿娩出后产妇常出现剧烈的血流 动力学变化，究其原因，除麻醉因素、产科因素 和病理生理学因素外， 缩宫素的应用所导致的低 血压、心动过速和或 / 心律失常，也是重要因素 之一。人们对剖宫产术中如何应用缩宫素，使其 既保留收缩子宫作用， 又能预防或减轻其心血管 副作用，近年来的研究已有了值得关注的进展。 但从本专业论坛中所反映的情况看， 少数麻醉和 产科医师对于剖宫产术中缩宫素的用法用量还 存在模糊的认识和错误的实践， 以至于危及产妇 安全 4 。本文拟通过查阅近期（主要是 2000 年以来）的有关文献资料， 对缩宫素在剖宫产中 的用量、用法等问题作一简要综述，抛砖引玉， 以期引起对该
2、问题的进一步讨论。（一）缩宫素的心血管副作用及其机理1 .动物实验资料：缩宫素对骨骼肌、肝、肾 和内脏的处于收缩状态的血管有扩张作用， 但对 脐带胎盘血管有强收缩作用 1 。缩宫素有 直接抑制心脏收缩力、 减慢心率作用， 其机制同 心脏内缩宫素受体、 心脏胆碱能神经元以及 NO 等因素有关 2 。缩宫素对心脏的负性肌力和 负性频率作用的程度与药物剂量相关； 麻醉动物 静注缩宫素后初期为心率减慢，5 min后回升到 对照值，提示有反射机制参与 3 。2临床资料：绝大多数产妇在催产剂量的药物 作用下，缩宫素一般不引起血压明显下降，大剂 量静脉应用时可因直接扩血管作用， 使动脉压明 显下降；由于反射
3、性心动过速，使心排血量代偿 性增加，血压在可数分钟内恢复稳定。 对于一些 血容量降低的病人或心功能较差的病人可能没 有这种正常反应， 尤其在高位椎管内阻滞，低血 压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人， 静 注大剂量缩宫素可造成严重低血压， 甚至心跳骤 停 4 。产妇在使用大剂量缩宫素的同时， 亦可见药物导 致的抗利尿作用， 此时病人如输液过多， 则可出 现低血钠体征常与游离水的潴留有关。 严重者 发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚至引起死亡 （天然的缩宫素较人工合成的更具有血管升压 素样活性） 5 。3间接作用：胎儿的娩出和缩宫素的应用，均 促使子宫突然缩小，子宫血窦内约有 500ml 血 液
4、回流体循环，使回心血量骤然增加， 代偿性心 率加快，血压升高 （对于患心脏病的孕妇此期极 易诱发心衰）。总之，胎儿娩出后产妇的心血管变化是产妇血容 量和心血管功能状况、 麻醉和麻醉期间用药的影 响、缩宫素的直接作用和间接作用、压力感受器 反射和静脉心脏反射作用等因素综合作用的结 果，缩宫素对产妇心血管功能的影响程度，需要 具体情况具体分析，全面考量后做出判断。（二）.剖宫产术缩宫素的用量临床上剖宫产术缩宫素的用量存在很大分歧： 静 注大剂量者 10-30U/ 次，静注小剂量者仅 5U/次，或静滴给药 61. 主张用大剂量缩宫素静注者认为静注作用比 子宫体肌注快，出血少，用量多为 10-20U/
5、 次 静注（有的术后再予 20U 用 500ml 输液稀释后 静滴）。也有主张在胎儿娩出后，先以 20U 缩 宫素宫体注射，同时用1020U缩宫素加入5 00ml 输液中静脉滴注，紧急情况下，子宫出血 较多时，予以静脉内直接推注缩宫素 10 20U 7 。2. 主张用小剂量缩宫素者则认为：文献资料和 实践都证明：静注 5U 已经足够，没有必要用大 剂量。大剂量静注心血管副作用明显， 特别是在 危重病人。有关资料列举如下：(1) 英国药典规定在剖宫产中，胎儿娩出后 立即缓慢静脉注射缩宫素 5U4 ；国内药理学专 著中防治产后出血方案： 可缓慢静脉注射缩宫素 5U ，在重症病人，亦可在静脉注射上述
6、剂量药 物后，继续静脉滴注用药 (5 20U 溶于 500m1 生理盐水中 )5 。(2) 为明确择期剖宫产产妇静注催产量的最低 有效剂量， 以期降低其副作用，选择择期在硬膜 外麻醉下实施剖宫产的产妇 200 例，以随机双 盲法分为 4 组，在钳夹脐带后分别静注缩宫素 5 、 10、1 5、2OU 。以线性模拟评分法 (LAS) 评 估子宫紧张度，每 5m in 评分 1 次，共 4 次。 结果 四组患者子宫紧张度 LAS 评分无显著性差 异。结论：择期剖宫产病人静注催产素不必超过5U8（3）有作者为明确缩宫素的剂量与产妇血流动力 学变化的关系以及缩宫素的最低有效剂量， 避免 产妇血压、心率的
7、过分波动，选择 120 例产妇 随机分成静注缩宫素5U（I组）、10U（ 组）、20 U（川组），分别观察三组产妇在注药前和注药后 1 min 、 3 min 、 5 min 、 10 min 对的收缩压、 舒张压、心率的变化， 以单盲法向产科医师询问 宫缩情况。结果显示三组产妇宫缩无明显差异， 作者认为择期剖宫产产妇产后止血应用缩宫素 5 U 即可，以避免血流动力学的过度波动 9 。综上所述，目前缩宫素的最适宜用量虽无定论， 但多数学者均主张静注不超过 5U/ 次的小剂量 （或者静滴）给药，而不主张大剂量静注缩宫素， 以免加重心血管副作用，危及产妇安全。(三) .剖宫产术中缩宫素的给药方法
8、剖宫产中缩宫素给药方法如下：1. 静注/ 静滴：胎儿娩出后立即缩宫素静注，收 缩子宫作用起效迅速。 例如：有作者为观察剖宫 产术中胎头娩出时快速静注缩宫素对术中出血 的影响，研究组：对 100 例剖宫产手术在胎头 娩出时用 25 葡萄糖 20ml 加缩宫素 20U 静脉 快速推注， 记录术中出血量及胎盘剥离时问，并 与对照组 100 例胎儿娩出后宫壁注射缩宫素 20 U 进行对比。结果：研究组子宫收缩好，子宫切 口边缘出血少，胎盘自行剥离快，术中出血明显 减少(P0.01)。结论：剖宫产术中胎头娩出时 静脉快速推注缩宫素对减少术中出血明显优于 宫壁注射缩宫素 10 。由于大剂量缩宫素单次静注引
9、起心血管副作用 明显，许多学者倾向于使用小剂量快速静注静 脉点滴维持的方法。 胎儿娩出后立即静注 5U 缩 宫素，即可达到快速增强子宫收缩，减少出血目 的。由于缩宫素静注作用时间短暂（半衰期仅数 分钟），故继以 10U 缩宫素加入 500ml 输液中 静滴维持是合理的。 也有主张一开始就用缩宫素 静脉点滴 11 。 最近报道：择期剖宫产妇女于婴儿娩出后分别静 脉注射或静脉输注（ 5min 内）缩宫素 5U ，连 续每 5 ”记录一组有创血压和心率数据，并计量 产后失血量。结果 （mean?SD） ：两组心率增快 分别为 17?10.7 和 10?9.7 （次/ 分），平均动 脉压分别为 27?
10、7.6 和 8?8.7 （ mmHg） ，静注 组变化显著大于输注组； 两组产后失血量无显著 差别。提示小剂量缩宫素静脉输注对血压、心率 的影响比静注组轻 12 。这一研究结果对于已有 低血压、低血容量、 失血性休克等情况的产妇以 及合并心脏病的产妇应用缩宫素可能有指导意 义，即：用缩宫素1020 U加入500ml输液中 静脉点滴，可能比小剂量静注更安全。2. 肌注：子宫体或子宫颈肌注缩宫素是产科医 生使用方便的给药法，但肌注的“极量为 20U/ 次”，不应超过。因为缩宫素主要依靠缩宫素受 体起作用， 受体占满后已发挥最大效应， 此时再 增大缩宫素用量， 只会增加其副作用， 而无太多 益处。3
11、. 脐动、静脉注射：有报道，断脐后向胎盘端脐动脉内直接推注缩宫素20U （稀释成20ml ）, 对照组给予子宫体注射缩宫素 20U 。结果表明， 脐动脉推注缩宫素用于剖宫产术减少子宫出血 量，显著优于子宫肌注射缩宫素 （P0 O1） ，脐 动脉注射缩宫素能促进胎盘剥离， 明显缩短第三 产程 13 。但有的报道称只能加快胎盘的分离， 未能证明有减少失血作用 14 。4. 缩宫素不同途径联合给药：据报道，静脉加子 宫肌内联合注射缩宫素较单纯子宫肌注射缩宫 素组血液动力学参数回升迅速， 提示剖宫产患者 术中联合应用缩宫素有利于血液动力学迅速恢 复至正常状态， 说明联合应用宫缩素预防剖宫产 患者术中大
12、出血是安全有效的 15 。也有脐血管 注射子宫肌内注射联合应用 16 。5. 缩宫素与其它收缩子宫药物联合：缩宫素效 果不佳时， 常需联合用应其它子宫收缩剂，如米 索前列醇（置入舌下或直肠） 16 、卡前列素氨 丁三醇（ Carboprost tromethamine ， Hem abate ，欣母沛注射液）肌注等 17 。麦角新碱 也是有效的子宫收缩剂。 如仍持续出血， 应进一 步查明原因，与产科医生共同处理 （如清除血液， 探查子宫，阴道和宫颈， 了解有无撕裂或组织残 留）。（四）结语 产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因， 宫缩乏 力性产后出血居第一位。 缩宫素仍是治疗宫缩乏 力的首选，
13、其加强子宫收缩的作用，迅速关闭子 宫肌层创面的血窦，阻断血流，效果确切。但缩 宫素也有其固有的副作用， 其中包括静注后的血 管扩张和心动过速等。缩宫素通过直接（包括反射）作用或间接作用可 导致产妇显著的短暂的低血压、心动过速和 / 或 心律失常，成为剖宫产术中胎儿娩出后复杂血流 动力学变化的诸多因素之一。 这种影响对大多数 产妇不会导致严重后果，但对于高位椎管内阻 滞、低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产 病人，可能造成严重低血压，甚至心跳骤停。 缩宫素的心血管副作用同剂量相关， 多数学者认 为，以 5U/ 次缓慢静注，或以一定剂量稀释后 静脉点滴， 对血流动力学影响较轻。部分临床医 生习惯
14、用大剂量 （ 10-30U/ 次）缩宫素静注， 这 种临床实践并不符合“缩宫素静注以 5U/ 次为 限”的用药原则。 但缩宫素的最低有效剂量仍在 探索中，或许比 5U/ 次更低？或许因人而异？目 前仍无定论。 剖宫产术中缩宫素的给药途径和给药方法影响 药物的止血效果和心血管副作用， 需根据情况选 用。虽最佳途径与方法尚无定论，但以下做法已 得到认可： 缩宫素单次静注后作用时间短暂（半 衰期仅数分钟），故应给予维持宫缩的药物浓度； 如仍宫缩无力，不应盲目加大缩宫素剂量，而需 考虑产科措施、 合用或加用其它加强宫缩药物以 达止血目的。参考文献与资料1. Altura BM, Altura BT.
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