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1、西双版纳心脑血管病康复医院感染管理自查表检查者：时间：年月日检杳项目类别检杳内容1.医院感染管理工 作情况1.1医院感染管理组 织1.1. 1医院感染管理部门负责人有无口由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责其他口成立临床科室医院感染领导小组 医院感染管理部门人1.2工作制度与岗位 职责消毒隔离制度清洁制度无菌操作制度安全注射制度手卫生制度抗菌约物使用管理制度 医源性感染登记、暴发报告制度职业安全防护制度1.2.9 一次性医疗用品安全使用制度医疗废物管理制度 医院感染管理小组职责 医院管理专（兼）职人员职责 医院感染监测制度1.3医院感染督导检 查按照制度
2、和流程对医院感染重点部门每月一次和 及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。 因分析、整改措施、整改结果2.医院感染培训2.1医院感染培训幵展医院感染知识全员培训，并且制定培训计 一年4次 培训相关材料齐全院感专兼职人员接受过医院感染知识培训3.消毒原则3.1消毒原则进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到 人火菌3.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸 使用化学火菌剂火菌浸泡消毒或火困应有浸泡日期、时间、签名浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护4.基础项目4.1手卫生管理有台格的手卫生设施，如流动水洗手池、
3、洗-应保持干燥）、干手用品洗手图重点部门配备非手触式水龙头手卫生设施数量符合操作需要配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期幵展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提现场观察手卫生执行情况现场抽杳医务人员洗手 4.2环境物表布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物 活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有 环境与物体表面 般先清洁再消毒。当其受到 体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置4.3无菌物品与一次 性使用医疗用品管理无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放
4、置4口4口灭菌物品（棉球、纱布等）一经打幵，使用时间 时口4.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关范口4.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品4.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效4.3.2.3 一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层 置，标识明确4.4消毒设施与消毒 用品配备及管理情况消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关 规范配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消4.4.2.1 对消毒设施定期维护与监测消毒剂配备情况未配备含氯口戊二4.4.3.1 消毒剂容器必须加盖 4.4.3.2 盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器 每周更换2次瓶
5、内消毒剂，冋时更换容器并火菌。未用完消 得添加4.4.3.3 一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时 4.4.4 灭菌器配备情况有口无口如配备请填写火菌器火菌方式：下排气 预真空5.医院感染重点部 门5.1治疗室、换药室、 注射室布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标有合格的手卫生设施，手卫生规范 各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用5口5口重复使用医疗用品用后消毒处理规范5.1.4.1 止血带人用消毒5.142 流量表和氧气湿化瓶每大消毒后十燥保存， 水口5.1.5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车 有速干手消毒剂各种治疗、护理及换
6、药操作应先清洁伤口，后进行口5.7预防接种室诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光 良好口登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分 清楚口接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管 严格执行无菌技术操作，做到“人针管免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合 记录6、医院感染重点环 节6.1安全注射诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工 非清洁区进行注射准备等工作皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执 人针管用各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，6.2超声检杳超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠 超声检杳）须做到一人一用一消毒或用隔离膜
7、、消毒每班次检杳结束后，须对超声探头等进行彻底清 理，干燥保存6.3医疗废物建立医疗废物管理领导小组，有专人管理医废暂存处选址合理，有明显的医疗废物警示标 食的警示标识，有“五防”措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑 和雨水、防盗）医疗废物交接登记资料齐全，保存 3年口医废暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记医疗废物分类收集，专人院内转运，48h内对外转运人员配备有个人防护用品使用专用容器和包装袋、利器盒 科室有交接登记本，项目齐全，双方签字医疗废物最终处置方式是集中处置 医疗废物最终处置方式是自行焚烧，填埋7.消毒灭菌和环境 卫生学监测7.1消毒设施及监测有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）紫外线灯管照射强度每半年监测一次按时监测消毒液浓度，有记录7.2环境卫生学监测每季度幵展重点部门环境卫生学（空气、物面、 监测
