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1、肿瘤病人食物频数调查问卷姓名： 身高： 体重：年龄：食物 编码分 类食物名称单位分量进食次数（只选一项）平均每次进 食量每天每周每月不吃主 食大米饭1大标准碗3两1小标准碗2两糯米饭米粥包子、馒头1个2两芝麻糊1小包？燕麦片1 次 50g其他干 豆 类 及 制 品黄豆10豆腐、豆花豆浆1 杯 250ml豆腐皮、豆腐干绿豆、豌豆等其他零 食巧克力饼干（膨化食品）糖果土豆片1袋？牛肉干20山楂果丹皮其他奶 类鲜奶（羊、牛奶）1 杯 250ml奶粉1 杯 30g豆奶1 杯 250ml奶油酸奶1 瓶 250ml蛋 类鹌鹑蛋1 个 10g鸡蛋1 个 60g鸭蛋咸鸭蛋1 个 70g皮蛋1 个 70g其他酒
2、 类白酒两30红酒两啤酒1 杯 100ml其他肉 类 及 制猪肉1份荤菜含肉100g 纯肉食物自定牛羊肉猪排骨猪肝、猪血品鸡鸭鹅及内脏鸽子及内脏其他水类淡水鱼泥鍬黄鳝（鳝鱼）虾、蟹其他水 果 类橙1 个 200g西瓜菠萝苹果1 个 200g桂圆梨1 个 200g60葡萄香蕉其他干 果 及 种 子果脯葡萄干枣（干）核桃花生、花生米板栗杏仁松子柿饼南瓜子癸花子菌 藻 类金针菇（智力菇）该两类食物以生重 计算。一盘（一份） 熟菜=100g生重香菇冬菇紫菜90海带黑木耳蔬 菜 类菠菜菜花大白菜生菜青蒜（大蒜）苋菜萬苣笋（萬苣）小白菜100油菜韭菜芫荽（香菜）芹菜（茎）圆白菜ztt-H-厶、蒜田（蒜台）
3、豆苗马铃薯藕（莲藕）菜苔冬瓜佛手瓜黄瓜（胡瓜）120南瓜丝瓜西葫芦番茄（西红柿）辣椒（尖、青）茄子豆角毛豆、豌豆胡萝卜白萝卜其他杂 类粉丝粉条、凉粉蜂蜜黑芝麻其他咸 菜 类大头菜（酱）酱黄瓜榨菜萝卜干140其他饮 料 类茶水1 杯 250ml （茶 5g）可乐1 杯 250ml果汁1 杯 250ml其他145三 疾病调查1发现病情多久了： 2病情发展情况：肿瘤早期肿瘤中期肿瘤晚期3体重是否减轻：是否减轻多少：kg 4食欲是否减退：是否5是否贫血：是否6是否坚持体力活动：是否7. 是否抽烟:：是否 ；是 否 在吸烟环境生活：是否 8. 是否饮酒：是否 ；次/周，ml次，酒.9.合并症(1是否有高血压： 是否 mm/Hg 是否服药饮食调理(2是否有咼血脂：是 否TCmmol/L TG -mmol/L是否在饮食调理是 否 在 是 否服药， 否在饮食调理。(3有否有糖尿病：是否 mmol/ 是 否服药，是
