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1、年度职业病防治计划实施检查表序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注12345678910111213141516171819编制：审核（签字）：编制日期：年月日年度职业病防治经费一览表 用途工作内容经费（元）项目负责人备注职业卫生管理机构的组织工作经费生产车间改造生产工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所职业卫生检测评价职业病危害因素监测设备购买职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识其他合计编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日职业病防护设施一览表 防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期（年月日）编制：审核（签字）： 编制日期：年月日职业
2、病防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见:负责人（签名）： 年月日年度个人防护用品发放使用记录车间名称接触职业病危害因素个人防护用品名称型号数量领取人领取日期编制：审核（签字）：编制日期：年月日附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。工作场所警示标识一览表序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人1环保车间造纸助剂制漂工段注意通风1邢美岩2制浆车间液氯备料工序注意防护2隋修坤3抄纸一车间噪声厂房注意防范2由文海4抄纸一车间辐射在线检测注意防范1由文海5抄纸一车间蒸汽纸机注意
3、防范2由文海6抄纸二车间吊装口厂房当心吊物2赵强7抄纸二车间宣传厂房行为规范1赵强8抄纸三车间操作规程纸机行为规范2李强9抄纸三车间噪声空压机注意防范2李强10抄纸三车间辐射在线检测注意防范1李强11抄纸四车间吊装口纸机当心吊物2彭建军12抄纸四车间防止坠物厂房注意防范2彭建军13抄纸四车间辐射在线检测注意防范1彭建军14抄纸四车间操作规程纸机行为规范2彭建军15环保车间宣传苛化工段行为规范1曲峰16动力车间宣传厂房行为规范2赵才允17动力车间宣传厂房行为规范2赵才允编制： 审核（签字）：编制日期：年月日用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查时间年 月 日时分至 时分检
4、查情况记录：检查人员（签名）： 年 月 日整改意见负责人（签名）： 年 月 日整改落实情况车间负责人（签名）： 年 月 日备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。职业卫生监管意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：要求整改的措施及建议： 年 月 日用人单位领导审批意见： 年 月 日整改落实情况： 负责人（签名）：年 月 日建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称： 项目类型：_ 项目投资： 建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素： 审查结
5、论：预评价审核设计审查（严重危害项目）竣工验收年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位编制： 审核（签字）： 编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。生产经营单位基本情况单位名称龙口玉龙纸业有限公司单位地址山东省龙口市滨海度假区黄河营村北法定代表人曲建波分管领导栾耀祖电话0535-8589588 8589566分管部门生产安全处电话0535-8589503部门负责人王宗江电 话13963836917行业分类轻工建厂时间2002年7月5日专(兼)职人员吴连昌职业病防治经费（万元）50万元投资规模28000万元单位性质股份制劳动者总人数713人接触有害因素人数男437人女276人劳动者培训情况全员均进行职业病危害防范的培训。实行“三级”培训方式及定期培训、转岗培训、离岗再上岗培训。主要职业病危害因素噪音、粉尘、危险化学品、放射源。年度职业卫生宣传培训一览表企业名称龙口玉龙纸业有限公司培训部门授 课 人实施日期培训类型培训学时参加部门：培训内容：职业卫生教育培训签到表 单位：
