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1、胰岛素的临床使用计量方法目前在中国使用胰岛素的人数仅占糖尿病病人的10%20%,远远低于发达的西方国家, 这与中国人对胰岛素的误解太深有关。长期以来,糖尿病患者心中常有这样的顾虑:一旦用 上胰岛素,2型糖尿病也会变成依赖胰岛素的糖尿病,从此再也离不开胰岛素;有的甚至将 胰岛素与鸦片相提并论。其实这些都是错误的,由于胰岛素是人体的一种激素,因此只要正 确使用,胰岛素对人体是没有任何害处的。依赖不依赖胰岛素只跟病情有关,跟使用胰岛素 的早晚没有任何关系。胰岛素使用的唯一缺点是必须通过皮下注射给予,因此给患者带来不 便和痛苦,此外,如果使用不当,容易发生低血糖。即便如此,胰岛素治疗仍然具有口服降 血
2、糖药物无法相比的优越性:控制血糖能力最强,毒副作用最少,医疗花费不高一胰岛素的分类根据作用时间又可分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素和 长效胰岛素等剂型。1超短效胰岛素为人胰岛素类似物,是近几年使用基因重组技术生产出来的,起效时 间为15分钟,作用高峰3045分钟,持续时间约24小时。短效胰岛素是最常用的一种 普通胰岛素,为无色透明液体,皮下注射后的起效时间为2030分钟,作用高峰为24 小时,持续时间68小时,动物胰岛素有上海和徐州产的普通胰岛素或中性胰岛素注射液, 人胰岛素有诺和灵R和优泌林R等。短效和超短效胰岛素均需三餐前皮下注射,主要用于控 制餐后血糖,短效胰岛素可静脉给药,此外
3、短效和超短效胰岛素还可用胰岛素泵持续皮下给 药,治疗血糖难以控制的1型糖尿病。由于短效胰岛素皮下注射起效时间慢,作用时间长, 故早期餐后高血糖和下一餐前的低血糖危险升高,餐前30分钟注射胰岛素依从性差。而超 短效胰岛素具有起效快,达峰快,作用时间短等特性,更符合生理需求,更好的降低餐后血 糖峰值,低血糖发生较少,治疗更方便,对容易发生低血糖的老年人或糖尿病肾病患者尤为 适用。2中效胰岛素又叫低精蛋白锌胰岛素,为乳白色浑浊液体,起效时间为1.54小时, 作用高峰412小时,持续时间约1420小时。国产的有徐州产的中效胰岛素,进口的有 诺和灵N和优泌林N, 般用于控制夜间和空腹血糖,可在清晨和睡前
4、皮下注射,既可与口 服降糖药物联合使用,亦可与短效胰岛素合用。3长效胰岛素也叫精蛋白锌胰岛素,也为乳白色浑浊液体,起效时间34小时,作用 高峰1420小时,持续时间约2436小时,上海和徐州产的精蛋白锌胰岛素属此类,而 长效胰岛素类似物国内已有:甘精胰岛素每天一次,24小时平稳降糖,方便实用。长效胰 岛素由于作用时间长,每日仅需要注射一次,常于清晨皮下注射,往往需要与短效胰岛素合 用。4. 此外,为了适应进一步的需要,进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂(R和 N)进行不同比例的混合,产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵30R、诺和 灵50R、优泌林70/30。30R是指将30%的
5、短效R与70%的中效N胰岛素混合;50R是指短效 R和中效N各占50%。上述药物起效时间均为30分钟,达峰时间为28小时,持续时间为 24小时。胰岛素预混制剂每日只需皮下注射2次(早餐前和晚餐前),对一些抽取胰岛素 有困难的病人有特别的方便性,胰岛尚有一定功能的2型糖尿病患者多用此种剂型。其缺点 则在于不能随意调整其中的短效或中效胰岛素的剂量。二胰岛素的使用胰岛素初开始剂量的估算的确是值得广大非糖尿病专科或参加工作 不多久的同道们共同学习一下,有许多方法可作为初始剂量选择的参考: 根据尿糖的多少选择:一般来说哪一次尿糖为几个加号,就应该按每个加号2 3个 单位在上一顿饭前打适量的胰岛素; 按血
6、糖高低打胰岛素:按(血糖一100)X公斤体重X6-2000的公式计算胰岛素的用 量; 按每片磺脲类降糖药合5个单位胰岛素来计算:如早饭前吃两片优降糖,可以改为 10个单位胰岛素; 根据经验决定胰岛素的用量:大多数病人初始量18-24u/天,可根据血糖在三餐前打 8、4、6或者10、6、8个单位的胰岛素作为胰岛素的初始剂量,这是一个比较简单而又实 用的方法。据最新版的实用内科学上提到的各次胰岛素注射量的分配原则为:早餐前30%-45%, 中餐前20%-25%,晚餐前25%-30%,睡前中效胰岛素20%;三餐胰岛素分配应该是早餐最多, 晚餐次之,中餐最少,睡前需不需要打,根据凌晨3-5点的血糖决定
7、调整公式:胰岛素用量(u)=(血糖mmol 5.6mmol) x公斤体重x0. 6 一 11.1一般而言,这只是一个简单预测性计算,具体应用还要考虑到临床诸多因素,所以临 床用计算值的三分之一为起点,分23次应用,再根据血糖测定值进行调整。下面是自己看到的胰岛素使用方法和经验看法:1首先胰岛素量分为三方面,即基础胰岛素,餐时胰岛素和调整胰岛素。基础胰岛素量的确定:一般0.20.3U/Kg,胰岛素种类:中效胰岛素餐时胰岛素量的确定:从0.050.1U/Kg开始。胰岛素种类:普通胰岛素。调整胰岛素的确定:当血糖8.3mmol/L时血糖每增加2.7mmol/L加用14U与上述同型的胰岛素(餐时加用)
8、。2如果不能控制血糖水平,要考虑到影响血糖的其它因素,从基础胰岛素开始,每一 到二天调整10%-20%,使血糖达标。如果效果不好,还可校正调整胰岛素的量。3在调整胰岛素量时,还要考虑到体重和胰岛素的抵抗情况。比如消瘦的,敏感的, 可能调整时要少加量。BMI值比较大的,可能就要适当增加调整量。对于每天胰岛素用量较 大的,或者服用糖皮质激素的,调整时的量可能要更大。但随着病人高糖状态的改善或基础 病的好转,胰岛素的敏感性会很快改变。4.一般情况下,糖尿病得到良好控制的患者,基础胰岛素和餐时量比为1 : 1。另外胰岛素用法的调整:1. 剂量的调整:先调整饮食、体力活动,血糖稳定后再调胰岛素。四次和四
9、段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标,1个(+ )加2U。每次的日加减总量不宜过大,一般不超过8U,1型患者在血糖接近满意时对胰岛素 较敏感,应更加谨慎。每次调整后,一般应观察35日。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。2. 注射次数的调整:以利于控制血糖为主。 开始时应先用短效胰岛素多次注射,控制满意后,再改用或加用中效或加用长效胰 岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。 改为短效+中效的方法:可以任意比例混合使用。常用比例为1: 1左右,中效可略 多。加用长效:将两次短效胰岛素之和,按长效:短效=1:24的比例改为混合胰岛素, 长效不宜超过短效的1/2,晚睡前长效用量一般不超过8U。如早12U
10、、午8U可改为:短效+中效为10U+10U,早餐前用。或短效+长效为16U+4U,15U+5U,或为14U+6U早餐前用。使用混合胰岛素时应先抽取短效。3. 品种的调整:关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰 岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时,可能需要适当减少剂量。4. 调整注射部位:应轮流使用不同部位。对于多数人来说,前臂及腹壁比臀部及股前 吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素,应避免使用。5注射时间的调整:短效者一般在餐前1530分钟注射。中效如单独使用,应在餐前 3060分注射。对有黎明现象的患者,早餐前胰岛素注射应早,最好不晚于早6: 30。6.要使患者学
11、到“五会”(学会糖尿病的基本知识、学会吃饭、学会监测、学会自己注 射胰岛素、学会简单地调胰岛素用量),当出院以后,遇到特殊情况时自己会处理,这也是 住院期间的目标之一。小结:临床上胰岛素的使用,很大程度上有经验在里面,没有一定的程式可以完全准确 计算,这就是个体化原则,要尽可能准确评估每个患者的情况,做出最适合的胰岛素治疗方 法,让患者在短时间内看到胰岛素使用的效果,提高其依从性。三影响胰岛素用量因素1. 年龄:随年龄而增加,青春期用量大。年龄(岁)U/kg/日U/日 18 1.0 402. 饮食及活动量:热量高、运动量小则用量大。3. 病程长短:1型糖尿病病程很长者用量减少,可能与低体重和肾
12、病的存在有关。4. 糖尿病肾病:肾脏是胰岛素代谢及糖异生重要场所,肾功能减退可造成胰岛素半衰 期延长,糖异生障碍。晚期肾病患者则血糖波动很大,易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵 抗。5. 应激:感染发热时,胰岛素需要量增加。有人发现,当体温升至37.5C以上时,体 温每增加增加C,胰岛素用量增加25%。6. 女性生理周期:月经期时血糖波动大,用量常增。妊娠中用量渐增,到妊娠末期, 胰岛素需要量常增加50100%。分娩后用量常剧减,以后再逐渐增加。8.激素与药物:使需要量增加:升糖激素,如糖皮质激素及甲状腺素。口服避孕药及噻嗪类利尿药 也可使胰岛素需要量增加。使需要量降低:如酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等。