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1、孕期糖尿病的营养研究进展(葛圆 护理学 201020184) 孕期糖尿病是指妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖耐量异常，为妊娠期最常见的内科合并症之一。世界卫生组织早已将其列为糖尿病的一个独立类型。 1孕期糖尿病的流行病学现况 近年来，随着医疗诊断技术和人民生活水平的不断提高，GDM发病率呈逐年上升趋势。各国学者采用的诊断方法和标准尚未完全统一，各国报道发病率不近相同。1998年King1报道GDM患病率高达14%，即每年约有135000孕妇为GDM。20043报告美国科罗拉多的GDM从1994年到2002年间翻倍增长。香港报道4中国女性是患GDM的最危险人群之一。国内GDM发病率1%一5%，
2、1999年上海徐先明报道511家医院GDM发病率为2.88%，2004年北京杨慧霞6报道GDM发病率为3.86%，2006年全国18个城市25家医院的资料7显示不同诊断标准的GDM发病率别为2.76%和5.08%。高龄、多产、家族史、产科疾病、肥胖、胎儿过重等是GDM的主要危险因素8。 2孕期糖尿病对母婴围产期结局的影响 GDM是严重威胁母儿健康的重大疾病，它不仅可导致孕产妇的妊高症、早产、酮症酸中毒、感染、羊水过多、产后出血的发生率增加，而且导致胎儿死亡、巨大胎儿、新生儿高胆红素血症、胎儿畸形和新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿低血糖等并发症的发生9。GDM的孕高征发病率比普通孕妇高4一8倍，羊水
3、过多发病率增加10倍，巨大儿发生率为25%一42%，畸胎发生率6%一8%10。单瑞芹等人报道111999年一2004年济南GDM孕妇剖宫产率87.15%，产后出血41.67%，巨大儿发生率为23.39%，孕高征发病率25.81%，新生儿窒息率6.64%，早产率37.90%，肩难产发生率6.25%，先天感染5.65%，均明显高于非GDM孕妇，在实施孕期系统管理后并发症的发生率下降。杨慧霞6报道GDM孕妇即使接受治疗，部分并发症的发生率仍较高。 3孕期糖尿病对母儿远期的影响 GDM孕妇若不采取有力的干预和监护，她们中许多人将会转变为2型糖尿病。据Kim等12对全球1965一2001年25篇文献荟萃
4、分析，GDM患者7221例随访6周至28年转变为T2DM的累计发病率为2.6%一70%，在产后5年内，由GDM发展成趋于平坦cheung等13对近10年发表的6篇关于GDM随访的文章进行了荟萃分析，发现GDM远期发生糖尿病的总的相对危险度是6.0。也有报道14GDM的子代成年后肥胖和糖尿病的发生率也高，有些可持续终身。国内吴连方报道15GDM患者分娩后2个月，有20.1%为T2DM。熊晓燕报道16GDM患者在产后5一10年内TZDM的发生率是33.3%。GDM已成为近年来包括我国在内全球T2DM患病率增加的源头之一。因此，GDM孕妇作为T2DM高危人群，早期进行干预，是降低T2DM患病率的重要
5、途径。 4营养治疗在孕期糖尿病中的作用 4.1营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础。由于妊娠期糖尿病治疗方法中，口服降糖药易致胎儿畸形而不被采用，胰岛素治疗则仅在营养治疗基础上血糖控制不良时应用，因此营养治疗成为防治妊娠期糖尿病的核心。个体化营养治疗(MNT)是美国糖尿病协会(ADA)有关GDM实践建议中强调的主要治疗方法17。ADA1995年就建议尽可能对所有妊娠糖耐量减低的患者进行营养咨询并制定饮食处方，而我国营养健康教育工作起步晚，即使是大医院也存在营养医师缺乏的现象，很多产妇在即将临产且血糖控制不理想时方入院治疗，由于营养治疗实施较晚，母婴并发症仍较高。自从全国开展争创三级甲等医院以来，
6、医院的营养治疗工作也逐步完善，合理饮食在GDM治疗中发挥作用。 4.2有报道合理饮食控制降低新生儿窒息、早产、吸入性肺炎、高胆红素血症的发生率18，也减少了巨大儿的发生率19及妊高征、剖宫产的发生率11。饮食指导还可延缓妊娠期糖代谢异常孕妇脂代谢紊乱的发生20。做好孕期健康教育，及早进行妊娠糖尿病筛查及系统管理，可有效地降低围生发病率和死亡率21。 5基于血糖负荷概念的食物交换份法的应用前景 5.1一直以来糖尿病的饮食控制多采用传统的食物交换份法，虽简便易行，但其缺点在于不能区别交换表中等值食物餐后引起的血糖应答差异，也未考虑到食物加工烹调方法和食物成熟度对血糖的影响。近几年来，关于食物血糖生
7、成指数的概念22，在糖尿病饮食中的作用受到广泛关注，国内外有关GI用于2型糖尿病治疗的报道较多23，24，25，也有GI用于GDM治疗报道26，均认为GI优于FEL。199年,WHO/FAO推荐全民以低Gl食物做为饮食基础，虽然GI克服了食物交换份法的缺点，但却不能反映膳食总能量的控制及平衡膳食的搭配，有些低GI饮食并非都是健康食品，例如高脂肪和高蛋白饮食其Gl值较低因此在糖尿病营养治疗中，单独使用传统食物交换份和单独使用食物血糖生成指数都有技术上难以避免的缺陷。而食物血糖负荷概念，是指食物中可利用碳水化合物数量与其GI乘积，更全面地考虑了碳水化合物的质和量，能更真实直观反映食物血糖应答效应，
8、应用前景更广阔。salmeron27有几项前瞻性队列研究表明使用高血糖负荷膳食的妇女糖尿病发病率比使用低血糖负荷膳食的高40%，Liu等28,29报道用GL比Gl、总碳水化合物等指标更能反映空腹甘油三醋的变化。美国护士的健康研究也表明:膳食低纤维和高血糖负荷膳食将增加GDM的危险30。 5.2孙建琴31等提出以控制GL和总能量为特征新型食物交换份的方法，即包括传统FES的四大类(八小类)内容又包含了GI值，各类食物交换份量仍以90kcl能量为一个交换单位。优势更为突出，值得借鉴。它是基于国内外对GI、GL作用普遍认同，并取得大量的GI分析测试数据据库的基础上，融合食物GI概念和传统FES的特点
9、，将控制血糖负荷为特征、体现食物血糖应答差异和总能量平衡的食物交换系统应用在DM早期营养管理中。由于GDM是DM的一种类型，GDM的饮食控制不仅要考虑碳水化合物的质和量，还要控制总能量并保证宏量元素之间的适宜比例及充足的维生素、矿物质，因此FEs+GL方案进行GDM营养治疗，优势更为突出，具有可操作性，优点如下:l)称补了传统食物交换份不能区别等值能量食物餐后血糖应答的缺陷:2)保留传统交换份以等值能量为交换的基础，同类食物可自主互换;3)也有助于孕妇在明了GL的前提下有针对性选择食物、调整饮食，避免食谱过于单调影响患者的依从性;4)在控制总能量的同时，可定量预测并调整总的血糖应答效应。5.3
10、在确定孕期GDM者的总能量时，除考虑满足孕妇自身代谢需要外，还要保证胎儿的生长发育，并尽可能地把血糖控制在正常范围，避免母儿体重的过度增长，减少母婴并发症的发生。可根据每个孕妇孕前的身高、体重、体重指数、目前的体重、孕周、胎儿大小及血糖水平综合计算热卡及三大营养素的比例，然后不断修正。推荐正常体重或偏瘦的GDM孕妇，早孕期每天摄入能量为126kJ/kg，在妊娠中晚期，每天增加1255kl，即146kJ/g，肥胖者每天摄入能量为低于105kJ/kg。三大营养素的分配比例为:碳水化合物45%一50%，蛋白质20%一25%，脂肪25%一30%。餐后血糖控制不理想的，碳水化合物占能量可减至40%一45
11、%。一日中早餐相对不耐受碳水化合物，这是由于清晨体内产生的抗胰岛素物质增加，因而早餐中的碳水化合物含量应降低，餐次可按2/ro、3/10、l/ro、3/10、1/10分配。总原则为:总量控制，合理搭配，少量多餐，适量运动。 6.GOM的监测 6.1血糖监测:目前我国实施GDM的普遍筛查，筛查的时机公认为孕24一28周最为合适。先行50克口服葡萄糖筛查试验，阳性者进一步行75克口服葡萄糖耐量试验确诊。一经确诊即应进行系统管理并开始营养治疗，定期监测血糖，每周至少查一次空腹血糖及三餐后血糖。以空腹血糖5.6mmol/L，餐后1小时血糖7.8mmol/L几，餐后2小时血糖6.7mmol/L几为宜。妊
12、娠期糖代谢异常的不良妊娠结局主要与孕期血糖控制有关32。GDM是2型糖尿病的早期阶段，近期、远期均严重威胁母儿健康，且严重程度与空腹血糖密切相关。有资料显示33孕期空腹血糖)5.8mmol/L几未来发生2型糖尿病的危险是空腹血糖5.8mmol/L病人的11倍。妊娠期OGTT异常项次越多，发生糖尿病的倾向越明显，服糖后1小时2小时血糖异常，孕前肥胖合并妊娠期OGTT异常是远期发生糖尿病的重要预测因素16。具有这些危险的孕妇，不仅要监测孕期血糖，还要关注产后血糖。ADA推荐，对GDM妇女，在产后6-8周和以后每三年进行1次OGTT，高危人群应增加复查次数。也有将还将糖化血红蛋白(HbAlc)列入监
13、测项目，因糖化血红蛋白反应2-3个月的平均血糖水平，可在任意时间取血，不受饮食限制，而每1%的糖化血红蛋白代表了2rnrnol/L的血糖变化，其异常与自然流产、胎儿畸形、早产、巨大儿、妊高征有关35。孕期HbAlc监测对于妊娠期糖代谢异常的治疗有一定的指导意义，可减少巨大儿和先兆子癫的发生36。 6.2体重监测:随着生活水平提高以级对孕期保健工作的重视，妊娠期体重增加也呈上升趋势，己远远超过平均增加12.5kg传统理想水平，妊娠期体重增长多少适宜是近来围产医学非常关注分娩前及产后的体重指数(，BMI)常用来预测糖尿病的风险。国外建议37使用BMI评估孕妇的体重增加，对于单胎孕妇BMI29kg/
14、m2，孕期体重增加不少于6kg。但是否适用我国孕妇，有待进一步证实。妊娠期体重过度增加和肥胖是糖尿病孕妇各种母婴不良结局的独立预测因素38。研究表明39，体重增长可反映GDM的治疗效果，监测孕中期每周体重增长速度可间接判断血糖控制情况和新生儿生长发育情况。孕期体重增长)巧kg，巨大儿发生明显增加。产后体重对GDM病人发展成2型糖尿病有重要影响，也要控制合理。 总之基于血糖负荷概念的食物交换份法为妊娠期糖尿病的研究开辟了新的途径，为妊娠期糖尿病的营养治提供了新的方法。随着研究的深入，基于血糖负荷概念的食物交换份法的临床应用有着更广阔的前景。参考文献:1.KingH.EPidemiologyofg
15、lueoseintoleraneeandgestationaldiabetesinwomenofchildbearing ageJ.DiabetesCare，1998，21(52):B9-13.2.AmericanDiabetesAssociation:gestationaldiabetesmellitusJ.DiabetesCare，2004，27(suPPI.l):588一590.3.Dabele D,Snell Bergeon JK,Hartsfield CL,et al.Increasing prevalenee of gestational dibetes mellitus(GDM) over time and by birth cohort:Kaiser Permanente of Colorado GDM Screening ProgramJ.DiabetesCare，2005.28(3):579-584.4.劳子僖 .妊娠期糖尿病一一中国人的危险因素和远期影响J.中华围产医学杂志，2005，8(5):32-322.5.徐先明，江明礼，董玉英.低危孕妇行妊娠期糖尿病筛选可行性研究J1.
