《儿童肺功能及气道非创伤性炎症指标系列指南：呼出气体一氧化氮监测(完整版)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童肺功能及气道非创伤性炎症指标系列指南：呼出气体一氧化氮监测(完整版)（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Z3儿童肺功能及气道非创伤性炎症指标系列指南(七)：呼出气体一氧化氮监测(完整版)氧化氮(NO)是机体产生的一种生物调节因子，在多种生理和病理环 节中发挥重要作用1。NO是左旋精氨酸在气道中被氧化成左旋瓜氨酸后 形成的一种有活性的自由基气体。人体内的一氧化氮合酶(NOS)大致分为 3类2:内皮型(eNOS)、神经细胞型(nNOS)和诱导型一氧化氮合酶 (iNOS)。eNOS和nNOS为钙依赖性结构性表达，在正常生理条件下存 在；iNOS为非钙依赖性诱导性表达，在一定条件下经诱导才会产生。当 气道炎症发生时，iNOS的表达水平明显增高，其主要在气道上皮细胞和 支气管中表达水平较高，但在肺组织与肺
2、部巨噬细胞中几乎无表达3。在 支气管哮喘(简称哮喘)患者的气道上皮细胞中检测到iNOS的表达4，并 且在哮喘急性发作的患者，可检测到气道上皮iNOS的过度表达及精氨酸 活性的增高 5。哮喘患者呼出气一氧化氮 (fractional exhaled nitric oxide ,FeNO)水平较高，表明NO在哮喘的发病机制中具有一定作用6。 美国胸科协会(ATS)指南推荐：在哮喘患者中使用FeNO监测患者的气道 炎症，指导哮喘的诊断和治疗7。哮喘有几类炎症表型，通常分为嗜酸性粒细胞性、嗜中性粒细胞性、 混合型及寡粒细胞性8。确定哮喘的炎症表型，有助于临床医师选择合适 的治疗方案9,10,11。Fe
3、NO与嗜酸性粒细胞性气道炎症水平相关，并且 气道嗜酸性粒细胞性炎症水平与类固醇药物治疗反应间存在相关性，因 此，FeNO与嗜酸性粒细胞性炎症的相关性使其不仅可以作为嗜酸性粒细 胞性炎症的间接指标，更可以作为反映类固醇治疗效果的指标 12,13,14,15,16,17,18。1 测定方法1.1操作方法与质控制2005年ATS和欧洲呼吸病学会(ERS)联合发布了 FeNO的检测流程。 按照此流程得到的检测结果重复性好，受外界因素的影响小，美国食品药 品监督管理局(FDA)批准的临床检测FeNO的仪器均采用此方法。目前 FeNO检测多采用电化学原理的检测方法，由于化学发光法额外需要标准 NO气体进行
4、频繁校准，以及机器的维护，临床开展并不普遍。FeNO测定要求受试者一般采取坐位，安静休息5 min后，尽量呼气 排空肺部气体，然后用嘴紧含NO测定仪的口器(含过滤器/滤菌口器)，用 力吸气达肺总量(TLC)，以恒定的流速50 mL/s(5%)平稳、缓慢呼气10 s(为清空气道腔并达到平台期，12岁以下儿童至少需要呼气4 s，12岁以 上儿童及成人至少6 s)，检测最后至少3 s平台期的NO水平。检测结果 以ppb(十亿分之一)表示。联机检测方法是目前临床通用的检测方法，也是国际上 FeNO 指南推 荐的方法。其他尚有脱机和潮气检测方法，但由于这些方法的质量控制困 难，尚未得到FDA批准用于临床
5、实践。1.2联机检测FeNO的操作方法(1)深呼气：患者进行深呼气，尽量排空肺部气体。(2)口含一次性细菌 过滤器及NO过滤器深吸气：用嘴唇包裹一次性细菌过滤器，并通过NO 过滤器吸气，以保证吸入气体中NO水平5 ppb，并达到TLC。(3)以 50 mL/s 的流速通过过滤器对测试仪器内进行匀速呼气：中途不可再进行吸 气动作。成人需要缓慢平稳地呼吸10 s,身高130 cm以下儿童如果不能 完成10 s，可尝试6 s模式进行检测，但对于6 s模式的结果需谨慎解释， 目前此模式多用于科研。1.3评价指标美国儿童及成人的FeNO正常参考范围分别为520 ppb和525 ppb，建议界值分别为20
6、 ppb和25 ppb7,19。我国一项临床多中心硏 究结果显示，健康儿童(15岁)及成人的FeNO界值分别为524 ppb 和530 ppb，并建议界值分别为24 ppb和30 ppb。1.4注意事项FeNO 的测量应在室内进行，室内环境空气中 NO 水平会影响检测结 果(要求环境空气中NO含量70%)的患者汗eNO作为后续诊断流程的第一步，再结合呼 气峰流速(peak expiratory flow , PEF)的结果，进行哮喘诊断。对于5 16岁肺功能异常(FEV1/FVC70%)的患者，采用支气管舒张试验联合 FeNO及PEF进行哮喘诊断33。FeNO可作为哮喘的鉴别诊断工具。FeNO
7、水平在CVA患者与哮喘患 者间无统计学差异，但过敏性咳嗽患者的FeNO水平明显低于CVA患者 与哮喘患者，可用于鉴别过敏性咳嗽与CVA34O FeNO水平与诱导痰嗜 酸性粒细胞比例在哮喘与非喘息性嗜酸性粒细胞性支气管炎患者中显著 升高，且呈良好相关性，可用于在非喘息性慢咳患者中鉴别出非喘息性嗜 酸性粒细胞性支气管炎患者35。FeNO在评价嗜酸性粒细胞性气道炎症 时需考虑是否合并胃食管反流，尚未见证据表明不合并气道炎症的胃食管 反流引起FeNO水平升高，在合并胃食管反流的慢性咳嗽患者中，FeNO 更特异性地辅助诊断嗜酸性粒细胞性气道炎症（灵敏度为 66%，特异度为 100%），而对于不合并胃食管
8、反流的慢性咳嗽患者，FeNO辅助诊断的特 异性则不那么明显（灵敏度为1 00% ，特异度为29%）36。目前证据并不支持FeNO单独作为哮喘诊断的工具，但可作为判断哮 喘炎症类型的工具，更快速提示诊断的方向。同时，联合其他指标可更合 理地进行哮喘的诊断和鉴别诊断。2.3 FeNO用于判断吸入糖皮质激素治疗的反应性及依从性 糖皮质激素是治疗儿童哮喘的一线用药，然而并非所有的患儿都会对 糖皮质激素治疗产生反应，FeNO的一项很重要的作用是其有助于决定哪 些患儿能够从糖皮质激素治疗中获益，哪些患儿应当尝试其他药物（如白三 烯调节剂）。有着初始高FeNO水平（47 ppb）的患者对于激素治疗的反应 性
9、显著高于初始低FeNO水平的患者，初始高FeNO水平（47 ppb）较初 始的其他指标（如峰流速、舒张试验、气道高反应）对糖皮质激素治疗的反 应性有更好的预测价值37。有着初始高FeNO水平（25 ppb）的患儿， 其对吸入糖皮质激素（ICS）治疗的效果明显优于白三烯拮抗剂38。FeNO 检测有助于临床医师判定，有哮喘样症状的患儿中哪些能够 （或无法）从糖 皮质激素治疗中获益。建议对于初始FeNO水平较高的疑似或确诊哮喘患 儿，在除外激素禁忌证后积极应用ICS治疗，对于初始FeNO水平不高的， 应积极检测其他炎性指标，并需要谨慎预期ICS的疗效，必要时考虑联合 其他药物治疗。ICS 治疗的依从性是哮喘能否得到良好控制的关键。因
