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1、附件内蒙古自治区科普示范基地申请书申报单位名称（盖章） ： 法人代表（签字） ： 单位联系人： 单位联系电话： 单位电子邮箱： 申报科普基地类型：场馆类科普基地 非场馆类科普基地 传播媒体类科普基地 研发创作类科普基地内蒙古自治区科学技术厅编制填报说明1、各申报单位应如实填报附表。要求文字简洁，数据准 确、详实。2、填报内蒙古自治区科普示范基地申请书 ，必须明确 申报科普示范基地的类型。3、表内栏目如实填写，无内容时填写 “0或”者 “无”；数据 有小数时，按四舍五入取整数填写。4、表内涉及工作人员数量、开放天数、开放时间等数据 均为纳入内蒙古自治区科普示范基地年度评估的科普指标数 据。5、“
2、基地简介 ”栏主要介绍科普示范基地的一些比较详细 的基本情况， 如基地的性质、 隶属关系、开放制度、 运行管理、 基地的展示形式和手段等。6、“科普内容 ”栏主要说明基地主要普及的学科知识以及 所涉及的特色科普内容活动等。申报承诺书本单位了解内蒙古自治区科普示范基地建设管理办法 以及相关政策、规定和申报认定流程，自愿申请成为 “内蒙古 自治区科普示范基地 ”，并做出如下承诺：一、在申报过程中将真实、 准确地填报 内蒙古自治区科 普示范基地申请书 ，并对该信息的真实性承担法律责任。二、为积极参与科学传播的社会公益事业， 申请内蒙古自 治区科普示范基地， 并愿意按照 内蒙古自治区科普示范基地 建设
3、管理办法 的规定提供所要求的认定材料， 并按要求通过 网络完成认定申请材料的上报工作。三、本单位相信认定机构及其委托的评审专家在内蒙古自 治区科普示范基地认定工作中的职业道德和职业水平， 并愿意 由认定机构委托的专家进行认定评审。四、在被命名 “内蒙古自治区科普示范基地 ”后，愿通过电 子邮件、 手机短信和电话等方式获得相关通知信息， 积极承担 科学知识普及的社会公益事业。、基本信息登记表申报单位名称统信充社会言用代码申报 日期单位性质国家机关事业单位Z国有企业其他所属盟市单位地址邮编申报基地名称基地性质匚独立法人 马E独立法人基地地址所属盟市电话传真号码邮编科普主题所属领域负责人身份证号性别
4、学历职称/职务电话手机E-mailQ Q联系人出生 年月性别学历职称/职务电话手机E-mailQ Q申报基 地成立 时间正式对外开放时间开放总面积平方米室外活动面积平方米室内展示面积平方米展品数量件数科普管理者专职人数人中级职称人数：人;高级职称人数：人;兼职人数人科普讲解员专职人数人中级职称人数：人;高级职称人数；人;兼职人数人年开放天数开放日周一 周二周五 周六 周三 周四 周日日开放时间每批接待人数上限上年接待人数累计接待人数免费开放天数门票设置有无成人门票元学生门票元团体门票元门票优惠说明免费接待人数科普经费总投入万元1、单位投入万元2、政府 投入万元3、其他投入万元一、科普基地的基本情况：1申报单位简介2.近两年开展科普活动情况二、科普基地的科普特色及下一步规划:三、单位申报意见：公章：日期：负责人签字：四、盟市科技局意见：公章：负责人签字：日期：五、实地考察意见:负责人签字: 日期：六、专家组评审、推荐意见：专家组组长签字: 日期：七、自治区科技厅意见公章:日期:9
