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疾病诊断证明书姓名医保证号主要病史及治疗经过诊断部门意见性别 年 龄单位名称医师签字：年月日医师签字：年月日人员类别县医保专委会意见章）年月日县医保中心审批意见负责人签字年月日审核签字：年月日注：1.此表由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。2.“主要病史及治疗经过”应简要记录病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。3.“诊断部门意见” 一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。
