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1、 医师执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别： 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日陕 西 省 卫 生 厅填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免
2、冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、本表一式三份，一份存注册卫生行政部门，一份存聘用机构，一份存个人档案。12、如填写内容较多，可另加附页。表1姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请
3、执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状 况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日表3考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果 印 章负责人： 年 月 日执业机构意 见级别：类别：拟聘用科目：法人代表： 印 章 年 月 日执业机构上级主管部门审批意 见级别：类别：拟聘用科目：负责人： 印 章 年 月 日表4卫生行政部门审批意 见执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目：
4、 负责人： 印 章年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注表5 医 师 执 业 聘 用 书姓 名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照 片毕业学校毕业年月学 历所学系、专业地 址 邮政编码联系电话身 份 证医师资格证书编码医师级别（执业医师、执业助理医师）医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）聘用单位名称执业范围聘用单位地址任职经历聘用单位意见 医师（助理）拟来我院（其它机构： ）应聘工作，我院对持有的医师资格证书进行了审查，经考核合格，拟聘用在 科，执业范围为： 专业，聘期 年。 法人代表： （公章） 年 月 日备注表6 省内（外）医师申请执业注册（变更）诚信声明 我于 年 月
5、日参加国家医师资格考试（或认定）取得了中华人民共和国医师资格证书，编码为：在参加医师资格考试（或认定）时所提供的资料真实有效，在取得医师资格证书后，我曾经在（未在） 省 市 区（县） 医院（或其它机构）执业注册，取得了医师执业证书编码为： ，我对在此次申请注册时所提供的资料的真实性做出承诺并愿意承担法律责任。承诺人：年 月 日聘用单位审查记录：我单位对 医师的资料进行严格审查，情况属实并愿意对审查结果负责。法人代表： （单位公章） 年 月 日备 注表7 机构聘用离退休医师健康劳动能力责任书姓 名性别出生日期离退休时间医师资格证书编码原医师执业证书编码原执业机构我单位由于工作需要，聘用 退（离）
6、休医师来我单位工作，对提供的资料进行了审查，拟安排在 科，执业范围为： 专业。经对医师的健康状况进行了医学评估认为：没有或潜在影响正常执业的疾病，我单位愿意为 医师聘用后的健康状况、劳动体能承担责任，并且在聘用期间，履行健康检查，建立健康档案。我单位对聘用的退（离）休医师，要加强管理，随时发现影响正常执业的不利因素，确保应聘者及患者合法权益。法人代表： （单位公章）年 月 日其它说明表8 医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 庭 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医
7、师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸 透医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果） 健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日附件1（贴复印件）发证机关 签 发 人 证书编码 发证日期 粘贴各类有效证件依照中华人民共和国执业医师法及有关规定，经国家医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，特发此证。姓 名
