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1、防水检验批西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表BJ3-4编01-1-03-0-01卷材防水层检验批报审、报验表工程名称：西安地铁五号线一期工程TJSG-2标和平村站致：北京地铁监理公司（监理单位）我单位已完成了和平村站第一段底板（YDK21+305.821YDK21+325.661/EL379.558EL379.562）卷材防水层的施工工作，并按有关规范、验评标准进行了自检，质量等级为合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1.卷材防水层检验批质量验收记录表1份2.防水层基面检查记录表1份3.防水层检查记录表1份4.卷材防水检查证1份5.隐蔽工程验收记
2、录1份施工项目经理部（盖章）项目经理或项目技术负责人（签字）年月日审查或验收意见：项目监理机构（盖章）专业监理工程师（签字）年月日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表分部工03防水子分部/分项工01卷材卷材防水层检验批质量验收记录表011030011单位(子单位)工程名称西安地铁五号线一期工程TJSG-2标和平村站检验批部位总承包施工单位分包施工单位中铁二十局集团有限公司/项目经理柴学剑/第一段底板（YDK21+305.821YDK21+325.661/EL379.558EL379.562）施工执行标准名称及编号地下铁道工程施工及验收规范（GB50299-1999）
3、（2003年版）地下防水工程质量验收规范（GB50208-2011）施工质量验收规范(GB50208-2011)的规定检查内容允许偏差或允许值施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1卷材及配套材料质量2细部做法第4.3.15条合格，试验报告编号：JC-2016-C-FS090D第4.3.16条合格一般项目1卷材搭接缝2卷材的铺贴3保护层4卷材搭接宽度允许偏差第4.3.17条第4.3.18条第4.3.19条-10mm符合要求符合要求符合要求-5-3-5-8-6-3-5-8-4-6验收记事:专业工长（施工员）施工班组长施工单位检查评定结果主控项目全部合格，一般项目满足设计及规范要求，
4、评定合格。项目质量检查员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目技术负责人）年月日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表CJ5-4-11编号01-1-03-0-01防水层基面检查记录表工程名称桩号及部位西安地铁五号线一期工程TJSG-2标和平村站第一段底板（YDK21+305.821YDK21+325.661/EL379.558EL379.562）施工时间检验时间2016年11月07日2016年11月08日基面渗水处理情况基面无渗水基面平整度偏差(3mm)132233415262728293102虚碴处理情况基面无虚碴，坚实、平整。积水处理情况基面干
5、燥、无积水主筋保护层厚度(50mm+10mm)1532543524505536507518559501052钢筋头等尖锐物处理情况基面无尖锐物记录员质检员施工负责人年月日年月日年月日监理单位意见:专业监理工程师:年月日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表CJ5-4-12编号防水层检查记录表01-1-03-0-01工程名称桩号及部位西安地铁五号线一期工程TJSG-2标和平村站第一段（YDK21+305.821YDK21+325.661/EL379.558EL379.562）施工时间检验时间2016年11月07日2016年11月08日底板垫层名称防水材料4mm厚自粘聚合
6、物改性沥青聚酯胎预铺防水卷材（PY）规定值检验项目或允许偏差实测值12345678910保护层底板平整度（mm）保护层顶板平整度（mm）阴阳角处附加防水层（cm）31211212112/5055656055556055505060变形缝处、上下各设一层（cm）100110105115110115105110110105115搭接长度（cm）土工布防水板/10/12/15/13/15/10/15/10/12/15/13垫片间距（cm）/射钉是否露头射钉无露头想象充气检查/固定是否牢固固定牢固侧墙钢筋焊接是否烧伤防水层及处理侧墙钢筋焊接无烧伤防水层现象记录员：质检员：施工负责人：年月日监理工程师：
7、年月日西安市轨道交通工程施工质量验收技术资料统一用表工程质量控制资料表CJ5-6-12编号01-1-03-0-01卷材防水检查证单位（子单位）工程名称地铁里程西安地铁五号线一期工程TJSG-2标和平村站（结构子单位）YDK21+305.821YDK21+851.921合同编号D5-TJ-052015020分部（子分部）工程名称防水工程检查部位第一段底板（YDK21+305.821YDK21+325.661/EL379.558EL379.562）施工单位施工执行标准名称及编号中铁二十局集团有限公司项目经理地下铁道工程施工及验收规范（GB50299-1999）2003年版地下防水工程质量验收规范（
8、GB50208-2011）柴学剑1、使用材料品种和规格：4mm厚自粘聚合物改性沥青聚酯胎预铺防水卷材。2、砼基面验收情况：合格。3、变形缝、施工缝及埋管嵌缝处理情况：符合设计及规范要求。4、施工工艺情况：（1）卷材铺贴方式：先底板，后侧墙，底板从北往南纵向铺设，侧墙自下向上铺设。靠近底板垫层和网喷面一侧为非粘结面（PE面），与结构外表面密贴面为有隔离面（粘贴面）。（2）卷材搭接方式：相邻两幅卷材通过相互自粘连结成一体，搭接宽度不小于10cm。上幅压下幅进行搭接，避免T形和十字搭接。（3）接缝宽度及检验情况：接缝宽度满足设计及规范要求。（4）层厚是否符合设计：符合设计要求。（5）卷材独立封边及卷
9、材的收口处理是否符合设计：符合设计要求。（6）保护层是否符合设计:符合设计要求。是否完好:完好。（7）其他情况:无。自检意见：符合设计及规范要求。施工班组长专业技术人员质检员年月日年月日年月日监理单位意见:专业监理工程师:年月日西安市轨道交通工程施工质量技术资料统一用表施工质量技术资料通用表CJ5-1-4编01-1-03-0-01隐蔽工程验收记录单位（子单位）工程名称分项单位名称隐蔽工程项目施工日期施工标准名称施工图名称西安地铁五号线一期工程TJSG-2标和平村站（结构子单位）卷材防水层防水卷材2016年11月08日地下铁道工程施工及验收规范地下防水工程质量验收标准结构工程防水施工图施工单位工长（施工员）地铁里程班组长标准代号图号中铁二十局集团有限公司YDK21+305.821YDK21+851.921G
