《营养病历书写要求及内容》由会员分享，可在线阅读，更多相关《营养病历书写要求及内容（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、四、营养病历书写要求及内容1新入院、会诊病人经营养风险筛查，确定具备重度以上风险 者，必须完整书写营养病历。内容包括人院记录、医嘱单、化验单(检 验报告)、特殊检查(治疗)同意书、病程记录、疑难病例讨论、上级 医师查房记录等。病人出院或营养治疗中断，各项记录应在 48小时 内完成。2人院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅 助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。要求 营养风险筛查或会诊后 48小时内完成。3入院记录的要求及内容(1) 一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生 地、职业、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者等。(2) 主诉：是指促使患
2、者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(3) 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及 其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次 疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予以记录。(4) 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。(5) 个人史：忌食或过敏食物；烟、酒、营养制剂服用情况。(6) 家族史。(7) 营养体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括一般 情况，皮肤，头部及其器官，颈部，胸部，腹部(肝、脾等)，
3、四肢， 指(趾)甲等。(8) 营养筛查结果及营养诊断：是指经治医师根据患者人院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。4病程记录应详细记录营养诊治过程、营养治疗调整内容。病 程记录一般应三天记录一次，重危病员和骤然恶化病人应随时记录。 内容包括所采取的营养途径及营养治疗方案，各种与营养代谢相关的 辅助检查结果，疑难病例讨论记录，临床营养医师与住院患者有关营 养诊断、营养治疗、治疗费用、治疗效果等方面的沟通记录等。营养 方案调整应有依据、有分析、有目的。5上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、 鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。营
4、养治疗患者效果观察、阶段性营养评价、营养治疗方案的修正，发现 新的营养问题等，均有查房记录。6疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业 技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效 不确切病例的讨论的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员 姓名、专业技术职务、讨论意见等。7医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起 始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱 应当只包含一个内容，并注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时， 应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。医嘱单内容包括患者 姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、医嘱 内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行者签名。8营养病历完成后，由各级医师按要求审签，依照规定排放次 序整理、装订，由科室指派专人保管。未经科室主任同意，任何人不 得借阅、复制。9营养病历排列次序：营养筛查、风险评估量表；医嘱单；入 院记录；病程记录；营养治疗相关检测记录。四、营养会诊记录书写规范营养会诊记录书写应规范、准确、完整，内容包括简要的营养相 关疾病病史:体征和重要的营养生化检测结果。对患者作出营养状态 评价，提出营养诊断和营养治疗方案。营养治疗方案需与患者进行沟 通，同时对患者进行营养知识的宣教指导。
