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1、脑卒中急救绿色通道路径 急诊一线医生部分 患者发病时间（以最后看起来正常为准）：一、明确患者符合绿色通道初筛标准考虑急性缺血性脑卒中；发病时间7h ；年龄18-80岁；无意识障碍或不能控制的严重躁动；无心脏起搏器（2h以上病人）、无主要既往史禁忌如颅内出血、动脉瘤、血管畸形、严重 出/凝血疾病史等。二、确认完成下列各项1. 开放肘静脉通道（IV 0.9 % NS ），留置套管针2. 血常规+血型+快速血糖3. 凝血象4肾功能+电解质+心肌酶5. 预约急诊影像检查6. 若时间窗2h，准备多模 MR/CT检查单7. 预约心电图*患者是否有外院 CT :是否口*预约首次头颅影像为：口 CT平扫 口
2、mCT mMR*急诊预约影像及化验检查时间： 三、完成心电图检查，确认化验尽快盖绿道章送检，带患者去行影像检查四、进一步完成以下既往史评估，明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR禁忌征*既往颅内出血病史；*动脉瘤或动脉/静脉畸形史；*中枢神经系统病变史或创伤史；*细菌性心内膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受创伤性的心肺复苏术；*出血倾向的肿瘤；*严重肾功能不全（时间窗 2h者）；*最近3月内有：严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史；*最近10天内：曾进行有创的心外按压、分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺；*严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎；*心脏起搏器（时间窗
3、2h者）。五、到达影像科时间： （在CT平扫时同影像科医生一起阅片，无出血应尽快通知二线；对 2h者，注意明确是否 有MR禁忌征，若有，需做 mCT者，尽早联系二线到场）六、是否通知急诊二线是时间：否原因： CT示脑出血 口 CT示蛛网膜下腔出血 其他七、影像检查完成时间 NECT mCT mMR八、实验室检查结果获得时间： 血糖mmol/L 白细胞 X109/L 血小板X 109/L INR PTs APTTs Fbgg/L?急诊溶栓二线部分脑卒中急救绿色通道路径急诊二线医生部分一、急诊二线接诊时间：二、患者NIHSS评分（影像检查后）：三、评估患者是否适合溶栓或介入治疗静脉溶栓，溶栓给药时
4、间： 介入治疗，治疗开始时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间） :否，原因： （多条原因者，按重要程度排序）l静脉溶栓工具包rt-PA静脉溶栓操作规程1. rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10 %在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的 90 %混匀后静点，持续 1小时以上。记 录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。2. 监测生命体征、神经功能变化：*测血压q15min X2h，其后q60min X22h ;维持血压低于 185/110mmHg ;任何静脉降压治疗后，均要检查血压 q15minX 2h，避免血压
5、过低；*测脉搏和呼吸q1hX12h，其后q2hX12h ;*神经功能评分 q1hX6h，其后q3hX18h ;* 24h后每天神经系统检查。3. rt-PA输注结束后严格卧床 24h。4. rt-PA输注结束24h后重复CT/MR检查。5. 用药后45分钟时检查舌和唇，判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素治疗。静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症发病0 - 3h静脉溶栓标准适应症发病3小时内的急性缺血性卒中患者。禁忌症1. 年龄+症状体征*年龄小于18岁或大于80岁；*开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；*经临床（NIHSS25 ）和/或影像学
6、检查评定为严重脑卒中；*脑卒中发作时伴随癫痫发作；*严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压185mmHg或舒张压 110mmHg ,或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；*疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。2. 既往史*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*有脑卒中史并伴有糖尿病；*近3个月内有脑卒中发作；*已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括 肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；*有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；*口服抗凝血药，如华
7、法林；*最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；*最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。3. 辅助检查*CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管 CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；*已知有颅内出血史或疑有颅内出血；*血小板计数低于 100X109/L ；*48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；*血糖低于 2.8mmol/L或高于22.2mmol/L。静脉溶栓rt-PA应用剂量计算体重：（kg）静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理一、禁忌合并用药24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物，2
8、4h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子肝素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。二、并发症处理1. 治疗过程中或治疗结束后 24h内，如发现神经症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发 现出血，应立刻停止 rt-PA输注，并*复查头部CT;*复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原；*可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者；*请神经外科（或其他外科）会诊。2血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分子肝素4000-5000IU，每日两次，7-10天。如血小板记数80000/mm3，则停用。禁用普通肝素。3.其
9、他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。静脉溶栓治疗目标时间项目时间入院-急诊医生接诊10分钟入院- 急诊CT扫描25分钟入院- 读CT45分钟入院-rt-PA溶栓治疗开始60分钟I溶栓常用量表?卒中严重程度-NIHSS评分美国国立卫生研究院卒中量表：神经功能缺损评估（NIH Stroke Scale, NIHSS）时间点：溶栓前溶栓后2小时溶栓后24小时溶栓后7天溶栓后90天项目评分标准（UN=untestable,无法检测）0 =清醒1a意识水平1 =嗜睡2 = 昏睡3 =: 昏迷1b意识水平提问（月0 =均正确份，年龄）1 =1项正确2 =:均不正确或不能说1c意识水平指
10、令（握0 =均正确手，睁眼）1 = 1项正确2 =均不正确0 =正常2凝视1 =部分凝视麻痹2 =被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）0 =正常3视野1 =部分偏盲2 =完全偏盲3 =双侧偏盲（双盲，包括皮质盲）0 =正常4面瘫1 =轻瘫2 =部分（面部下部区域3 =完全（单或双侧）0 =无下落（上举90或45，坚持10S）1 =下落（上举90或45,不能坚持10S）5a左上肢运动2 =需努力抵抗重力（上举不能达90或45就下洛）3 =不能抵抗重力，立刻下落4 =无运动UN =截肢或关节融合0 =无下落（上举90或45，坚持10S）1 =下落（上举90或45,不能坚持10S）5 b右上
11、肢运动2 =需努力抵抗重力（上举不能达90或45就下洛）3 =不能抵抗重力，立刻下落4 =无运动UN =截肢或关节融合0 =无下落（抬起30坚持5秒）1 =卜落（5秒末卜落）6a左下肢运动2 =需努力抵抗重力（5秒内就下洛）3 =不能抵抗重力，立刻下落4 =无运动UN =截肢或关节融合6b右下肢运动0 =无下落（抬起30坚持5秒）1 =卜落（5秒末卜落）2 =需努力抵抗重力（5秒内就下洛）3 =4 =UN =不能抵抗重力，立刻下洛 无运动=截肢或关节融合0 =无共济失调1 =一侧有7肢体共济失调2 =两侧均有UN =截肢或关节融合0 =正常8感觉1 =轻到中度感觉缺失2 =重到完全感觉缺失；四
12、肢瘫痪；昏迷无反应0 =正常Q五二1 =轻到中度失语9语言2 =严重失语3 =哑或完全失语；昏迷无反应0 =正常1 =轻到中度，能被理解，但有困难10构音障碍2 =哑或严重构音障碍UN =气管插管或其他物理障碍0 =正常1 =视/触/听/空间/个人忽视；或对一种感觉双侧同时刺激消11忽视症失2 =严重的偏身忽视或一种以上的忽视（如不认识自己手或只能对一侧空间定位注释：1. NIHSS评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度。2. 基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。3. 基线评估16分的患者很有可能死亡，而6分的很有可能恢复良好；每增加 1分，预后良好的可能性降低 17%。4
13、. 评分范围为0-42分，分数越高，神经受损越严重，分级如下：* 0-1分：正常或近乎正常；* 1-4分：轻度卒中/小卒中；* 5-15分：中度卒中；* 15-20分：中-重度卒中；* 21-42分：重度卒中。参考文献：1. Measureme nts of acute cerebral in farcti on: A cli ni cal exam in ati on scale. Stroke.1989;20:864-870.2. www. nin ds. nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf?功能结局评分-mRS评分改良Rankin量表：评估卒中后功能残疾程度(Modified Rankin Scale ， mRS)时间点：溶栓前溶栓后7天溶栓后90天分级描述0完全无症状1有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活2轻度残疾，不能完成病前所有活动，无需帮助能完成自己的日常事务3中度残疾，需部分帮助，但能独立行走4中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助5重度残疾，卧床，一便失禁，日常生
